进城务工人员集中城市社会医疗保险模式研究

进城务工人员集中城市社会医疗保险模式研究吴传俭2010-08-24摘要：解决好庞大的进城务工人员社会医疗保险问题，对我国当前社会医疗保险制度建设具有非常重要的影响。进城务工人员具有明显的区域分布特征，其社会医疗保险应该以就业集中城市为切入点，结合其就业与流动特征，采取适宜的社会医疗保险模式。首先是储蓄式基金筹集模式提高其参保率并实现基金安全管理；其次是采取工伤、生育与医疗等3种保险相结合的小综合医疗保险模式，重点解决大病保险，允许储蓄基金异地购买国家基本药品目录内药品；打破地域限制，实行输入地集中区域内统筹，并在适当条件下实行输入地与输出地异地定点医疗。关键词：务工人员，社会医疗保险，储蓄式基金，综合医疗保险，区域统筹包括短期季节性的进城务工人员在内，我国进城务工人员数量已经超过2亿人，其社会医疗保险问题一直成为各方普遍关注的热点问题。如何解决好外来务工人员医疗保险问题，不仅影响到就业所在地区的社会医疗保险建设，而且对外来务工人员户籍所在地的社会医疗保险建设也有非常重要的影响。一、进城务工人员就业地区与行业分布特点我国进城务工人员就业具有明显的地区特征，并由此形成了输出地和输入地相对集中的特点，而且不同输入地和输出地的进城务工人员在就业行业上也具有明显的特征，甚至表现出不同的流动特征，这对进城务工人员的社会医疗保险产生了非常重要的影响。（一）进城务工人员全国地区分布特征分析我国经济发展水平的地区和城乡差异，造成进城务工人员呈现明显的流动规律。以珠三角、长三角和环渤海地区为主要输入地，包括经济发展不均衡省份的省内人员流动。在输出地上，3个集中输入地区之间尽管存在交叉现象，但主要是临近地区的人员为主。进城务工人员的这种地区聚集性，有助于从地区联合和提高统筹层次的方式解决其医疗保险问题。（二）进城务工人员集中城市就业行业特征分析进城务工人员流动具有明显的行业特征。进城务工人员主要从事制造业、建筑业和住宿餐饮娱乐业，所在企业几乎全部是私营及三资企业。说明不同输入地区的医疗保险模式应该各有侧重，统筹层次也应该与就业特征相适应，产业化工人已经成为进城务工人员就业的重要领域。（三）进城务工人员集中城市流动特征分析进城务工人员同时具有城市产业工人和农村居民的双重属性，决定了进城务工人员城乡之间高度流动性的特点，而所签合同期限比较短的特点，又使得进城务工人员在不同单位之间具有较强的流动性，由此形成了进城务工人员所特有的城乡之间、输入地与输出地之间和输入地内部不同就业单位之间高度流动性的特点。未来的较长一段时间内，进城务工人员集中地区只会面临地区内部人员单位之间的流动，而不会对总流动规模造成太大的影响。从进城务工人员输入地解决其医疗保险问题成为一种可能和现实可行的途径之一。二、进城务工人员社会医疗保险的问题分析进城务工人员医疗保险制度的建设，主要基于国家福利、企业人力成本和初级卫生保健等3个基本理论，服务于建设社会医疗保险制度、保护企业人力资源健康和解决国民基本医疗防止因病致贫、因病返贫等3个基本目标，但现实中3个基本的目标还没有得到很好的实现。（一）进城务工人员就业期间参保率偏低，制度约束性差随着我国农村新型合作医疗（以下简称新农合）的展开，部分进城务工人员以家庭为单位参加了所在地区的新农合，但是由于受医疗保险的属地管理制约，无法到属地指定的定点医药机构就诊，处在社会医疗保险的两难境地，而且用人单位职工医疗保险的比例仍未过半。在制度保障上，尽管进城务工人员有政策依据，可以参加社会基本保障，但相关政策缺乏强制性，进城务工人员因收入水平偏低不愿参加，而用人单位因为缴费偏高，也不愿执行。社会医疗保险的立法缺失，造成进城务工人员的医疗保障随意性较强，进而影响了进城务工人员医疗保险覆盖面的扩大。（二）进城务工人员医疗保险需要未充分释放为有效需求由于进城务工人员就业环境较差，其医疗保险存在刚性需要。国家统计局的调查结果显示，35.68%的被调查对象感觉身体健康状况一般或较差，58.24%的人会选择药店购药或去社区门诊看病。进城务工人员高劳动强度和较低的工作待遇使得他们的医疗需求有效释放不足，造成社会医疗保险客观需要和主观需求都非常大，但医疗服务利用率和医疗保险的实际参保率明显偏低。（三）企业积极性偏低维护和促进职工健康是企业正常运转的一项重要人力资源投入，而且职工医疗保险等相关的企业福利制度，对于增强职工的归属感和工作热情具有非常重要的作用，对职工的健康进行投资，既是企业的一项义务，也有助于提高职工的产出水平。在我国当前社会保障法规还不健全的背景下，用工企业的参保积极性和主动性对进城务工人员能否获得社会医疗保险具有决定性的作用。用工要求标准越低，在职工的健康投入方面也就越少。（四）地区统筹已经成为制约进城务工人员社会医疗保险参保的主要政策障碍我国社会医疗保险采取属地化管理的原则，有助于提高统筹地区内的保障公平性和基金安全。但同时，我国社会医疗保险的属地原则是按照行政区划实施的，这对于经济边界不明显的地区，对人员的正常合理流动阻碍非常明显。特别是珠三角和长三角等经济发达地区的经济边界与行政区划存在很大的偏差，由此制约了进城务工人员在就业目的地范围内的流动。我国社会医疗保险在进城务工人员输出地具有明显的城乡差异，与输入地城乡差距不明显形成强烈的反差。在新农合覆盖面基本全覆盖的情况下，多数进城务工人员参加了户籍所在地的新农合，但在输入地却难以找到与之匹配的医疗保险模式。三、进城务工人员社会医疗保险模式分析从社会医疗保险模式的基本要素构成，以进城务工人员集中城市为切入点，对解决其医疗保险问题提出建议。（一）储蓄式社会医疗保险基金的筹集模式尽管医疗保险强调以短期基金收支平衡为基本筹资原则，但我国个人账户与统筹账户相结合的模式还是实现了保险基金的部分积累，而且这种积累随着社会医疗保险发展，出现了较大幅度的增加。进城务工人员外出务工的第一目的是增加家庭收入，改善家庭生活质量，因而获得收入被看作外出务工的第一目的：多数进城务工人员处于青壮年时期，尽管对身体健康比较关注，但是对通过以缴费参加医疗保险分散疾病风险的方式，积极性并不高，因此，对那些近期并没有明显的卫生服务需求，并通过新农合解决了参保问题的人员来讲，更不愿意参加就业地区或单位提供的医疗保险。为了提高进城务工人员参保的积极性，首先应该使进城务工人员充分了解个人所缴纳的医疗保险部分属于个人所有，而且能够得到充分有效的利用，即使存在短期合同问题，也不会影响个人账户的累积。可以借鉴新加坡储蓄保健计划的基金筹集模式，即以储蓄存款的方式，设立个人账户，并将个人账户与地区或就业单位的医疗保险基金脱离，可以自由与新立账户累积使用。（二）将社会保障大综合改为医疗相关保险的小综合当前我国很多外来务工人员集中的城市，将进城务工人员的社会保障进行捆绑式实施，这种大综合的社会保障模式，尽管可以为进城务工人员提供一步到位的全面社会保障，但同时也会因缴费额度较大和用工单位承担比例偏高，而影响企业用人的积极性。从当前的很多文献分析看，综合捆绑式社会保障模式使得社会保障的整体支出水平偏大，超过进城务工人员及其用工单位的心理承受力，既不利于进城务工人员自愿参加，而且也对招商引资和就业机会选择产生了较大的影响。将医疗保险、工伤保险和生育保险进行小综合处理，可以暂时缓解用工单位支付大综合保险给企业用工带来的成本压力，而且也可以充分利用土地养老方式，助力于我国进城务工人员社会保障的阶段性展开。这对于中小型企业来讲，具有重要的现实意义，而且也符合我国当前社会主义初级阶段的社会保障政策。（三）实行输入地范围内的社会统筹社会医疗保险的属地化管理主要是为了体现地区公平，而且也存在地方利益保护问题。在经济水平差距比较大的情况下，实行属地化管理还有利于保护低经济水平地区的基金安全，防止筹资水平与使用水平不平衡问题。但是在经济水平相对平衡的进城务工人员输入地集中地区，属地化管理显然已经失去了其属地化管理的经济基础，而且对于珠三角和长三角地区，地区之间的经济联系纽带非常紧密，不仅经济活动比较活跃，而且进城务工人员的区间流动也非常频繁。打破社会医疗保险狭隘的属地化管理，实现在整个输入地集中地区的统筹，必然会有助于提高进城务工人员医疗保险的连续性和实际效果。（四）加强输入地与输出地之间的合作尽管我国新医改方案中对进城务工人员的医疗保险提出2种方案，即在城镇有正式劳动合同的参加城镇职工基本医疗保险，流动性比较强的则可参加新农合，但进城务工人员所签合同存在时间较短的问题，大部分以1年期内的合同为主。因而在进城务工人员自愿的基础上，应该实行双向定点医疗的办法，对于参加就业地区医疗保险的，应该将其输出地作为定点医疗地区，同样对于参加新农合的，应该将就业地区作为其异地定点医疗地区。考虑到输入地和输出地之间存在的明显经济水平差距，对于参加新农合的人员，其医疗费用的差额部分用工单位应当予以承担。（五）重点解决大病医疗保险和社区医疗服务利用问题进城务工人员倾向于利用社区药店和社区门诊机构，因而在对进城务工人员医疗保险定点机构的确定时，应该重视社区医药机构的建设，提高进城务工人员的医疗服务利用及时性，让进城务工人员就近与廉价就医。社区门诊费用较低，加大社区卫生服务的利用，在扩展进城务工人员医疗保险覆盖范围的基础上，将保障重点侧重于大病统筹，不仅可以提高进城务工人员参加医疗保险的积极性，而且可以有效防止因病拖延而对统筹基金造成较大的负面冲击。进城务工人员集中城市的经济水平完全有能力实现进城务工人员的门诊与住院统筹，从输入地集中地区解决进城务工人员的医疗保险，应当适度考虑在大病统筹基础上，增设个人账户，扩大保障范围，适度降低起付线，提高报销比例和封顶线，切实解决进城务工人员外出务工的医疗保险问题，防止因病致贫、因病返贫问题。（六）完善社会医疗保险信息化建设随着社会医疗保险的展开，社会医疗保险的信息化建设不仅承担简单的基金筹集和支付管理的职能，而且在基金监管、风险控制和保障效率上，发挥着较大的作用。对于进城务工人员的医疗保险来讲，信息化建设还有助于实现其医疗保险在不同保险模式与不同保险地区之间的基金结算与转移问题。进城务工人员属于高度流动群体，其医疗费用支出监管、结算和报销等问题的处理难度比较大，社会医疗保险管理信息系统，在实现进城务工人员医疗保险的异地定点结算、费用合理性审核等方面具有非常重要的现实意义和迫切性。特别是在新农合实现全覆盖的背景下，通过社会医疗保险信息系统将输出地的新农合与输入地的医疗保险连接起来，不仅可以为进城务工人员提供稳定连续的医疗保险，而且还可以为输入地适度提高医疗保险层次和解决医疗保险地区之间水平差距问题提供便捷方式和有效手段。在信息化系统开发上，不仅应该包括异地结算模块，而且应该补充保险模式之间的衔接模块，实现个人账户之间的统一，将两个地区的个人基金账户统一。（七）逐步解决社会医疗保险城乡割裂的统筹模式问题进城务工人员医疗保险问题主要是由于我国社会医疗保险管理的属地化管理和城乡割裂模式造成的，因而解决进城务工人员的医疗保险问题，不仅是一个群体的医疗保险问题，也同时是对我国医疗保险统筹层次和城乡模式的新思考。一方面，由于进城务工人员的身份特殊性、高流动性和低收入水平等原因，在当前状况下，还不能简单的将进城务工人员医疗保险纳入城镇职工医疗保险范畴：另一方面，进城务工人员的医疗保险又应该区别于新农合的保障层次，按照农村医疗支出水平筹集的医疗保险基金显然无法实现城镇医疗费用的支出，简单的异地定点，必然会造成参保地统筹基金的安全问题，造成基金透支，破坏收支平衡的基本原则。因经济收入水平和医疗费用支付差距，进城务工人员医疗需求水平处于新农合和城镇职工基本医疗保险之间。如果将进城务工人员的医疗保险割裂起来进行，还会引发退保问题。近年来我国发生在珠三角地区的退保潮，对我国社会保障制度提出了警示，那就是单纯要求输入地集中地区的企业提供社会保障，如果没有有效的承接体系，那么进城务工人员的社会保障问题就会成为空中楼阁，既增加了进城务工人员和用人单位的经济负担，又无法改善社会