宋银宏--第9章_消化道感染细菌.

第九章消化道感染细菌三峡大学医学院：宋银宏InfectiousbacteriainalimentarycanalPATHOGENBIOLOGY临床病案患者，男，20岁，持续高热和腹泻8天，大便每天5-6次，偶尔有粘液和血丝，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。体检：肝脏右肋下2cm，脾脏左肋下1cm，躯干背侧隐约可见3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.7，淋巴细胞占0.30，肥达反应伤寒沙门菌O凝集价1:160大便检查：红细胞满视野，见白细胞及脓细胞。问题：1.本例疾病的诊断是什么？依据是？2.本病的并发症有哪些？消化道感染细菌经消化道感染的细菌种类:肠杆菌科细菌、弧菌属、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等。肠杆菌科共14个属，对人有致病作用的主要是沙门氏菌属、志贺氏菌属和埃希氏菌属。指在胃肠道增殖引起以胃肠道症状为主的疾病,或引起食物中毒的病原菌；以及一些正常定居于肠道，引起肠道外感染的病原菌。肠杆菌科的共同特征1.形态:中等大小G-杆菌。2.培养及生化反应：致病菌不发酵乳糖。分离培养常用选择或鉴别培养基。3.抗原构造：有O、H、K抗原及菌毛抗原，属间无交叉。用于鉴定细菌。4.抵抗力：弱，60℃30分钟死亡。对胆盐、煌绿有抵抗力，可利用制备选择或鉴别培养基。5.易变异耐药性、菌落变异等生物学性状－简单的培养条件培养兼性厌氧或需氧营养要求不高菌落混浊生长大肠埃希菌菌落特征（MAC）生化特点埃希菌属志贺菌属沙门菌属分解葡萄糖＋＋＋或＋分解乳糖＋－－H2S产生－－＋或－IMViC试验＋＋－－＋＋－－或－＋－－－－＋＋或－－＋－生物学性状－活泼的生化反应生化反应：活泼生化鉴定(biochemicaldifferentiation)乳糖发酵致病菌：多不发酵乳糖非致病菌：多发酵乳糖IMViC试验左侧（＋＋－－）右侧（－－＋＋）鉴定中最重要的生化反应肠道非致病菌（埃希菌属）发酵乳糖、产酸产气肠道致病菌（志贺菌属、沙门菌属等）不发酵乳糖乳糖发酵试验O（菌体）抗原LipopolysacchrideH（鞭毛）抗原FlagellaK抗原荚膜Vi抗原InSalmonellaTyphi,thecapsularantigeniscalledViantigen生物学性状－复杂的抗原结构肠杆菌科的共同特征1.形态:中等大小G-杆菌。2.培养及生化反应：致病菌不发酵乳糖。分离培养常用选择或鉴别培养基。3.抗原构造：有O、H、K抗原及菌毛抗原，属间无交叉。用于鉴定细菌。4.抵抗力：弱，60℃30分钟死亡。对胆盐、煌绿有抵抗力，可利用制备选择或鉴别培养基。5.易变异耐药性、菌落变异等第一节埃希菌属（大肠杆菌）Escherichiacoli(E.coli)肠道正常菌群：条件致病,引起肠道外化脓性感染。仅存在粪便，卫生检测指标致病性大肠杆菌：外源性感染，致腹泻。重要的实验材料和研究对象大肠埃希氏菌的发现者—奥地利医生Theoder-Von-Escherich一、生物学性状：1.形态与培养：分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露糖类，在EMB培养基上呈紫黑色菌落。IMViC试验++--.2.抗原构造：O抗原－分群（170群）H抗原、K抗原分型。血清型表示法：O：K：H，如O157:H7。二、致病性（一）致病因素1、菌毛有黏附作用。2、肠毒素:外毒素。活化腺苷环化酶,使ATP环腺苷酸（cAMP）H2O、Na+、K+、Cl-分泌增加活化鸟苷环化酶环鸟苷酸（cGMP）腹泻(1)不耐热肠毒素(heatlabileenterotoxin,LT)(2)耐热肠毒素(heatstableenterotoxin，ST)肠粘膜对水分吸收减少分泌泻LT和CT（choleratoxin)作用机制（GM1神经节苷脂）肠毒素结构B亚单位与受体结合1.B亚单位与受体结合A1亚单位活化腺苷环化酶有同源性（75%）3、Vero毒素（VT）也称志贺氏样毒素(SLT)为外毒素，能溶解红细胞和其它组织细胞，引起细胞因子释放和诱发炎症反应。5、其它：内毒素；K抗原（抗吞噬）。为外毒素，与28SRNA作用，使核糖体灭活，终止蛋白质合成，使肠上皮细胞死亡脱落。4、溶血素（二）所致疾病1.肠道外感染（条件致病菌）:引起化脓性炎症以泌尿道感染多见,胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎和败血症等。尿路致病大肠杆菌(UPEC)2.肠道感染（致病性）：引起腹泻分为5组:ETEC；EPEC；EIEC；EHEC；EAEC引起肠道感染的大肠杆菌血清型菌株致病机制疾病血清型肠产毒性大肠杆菌（ETEC）肠毒素（LT和ST）旅游者和婴幼儿腹泻（水样）O6：K15：H6肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）侵袭、破坏结肠黏膜上皮细胞痢疾样腹泻28ac肠致病性大肠杆菌（EPEC）菌毛/黏附素黏附、破坏小肠黏膜上皮细胞婴儿腹泻（黏液）2，55肠出血性大肠杆菌（EHEC）菌毛、Vero毒素、溶血素、内毒素出血性结肠炎O157：H7肠黏附性大肠杆菌（EAEC）黏附、阻止吸收婴儿持续性腹泻（水样）O42ETEC（1）EHEC0157（4）致病性大肠杆菌侵袭力黏附定居菌侵入细胞聚集黏附黏附破坏脓血便EIEC（3）水样便EAEC（5）黏液便EPEC（2）内毒素ST，LTVero毒素溶血素等水样便血便肠致病性肠侵袭性三、微生物学检查1．肠道外感染:涂片镜检：脓汁、痰、分泌物分离培养鉴定：生化反应鉴定是E.coli即可。泌尿道感染做细菌计数，10万/ml有意义。2．肠道内感染：标本接种鉴别培养基鉴定为大肠埃希菌做血清型鉴定（EPECEHEC）侵袭力实验如用senery试验检测EIEC的侵袭力。测定肠毒素（ETEC）-ELISA、PCR方法3．卫生细菌学检查：大肠菌群指数（coli-index）：指1000ml被检样品中的大肠菌群数（1升水≤3个）。大肠菌群：指37℃,24h发酵乳糖产酸产气的肠道杆菌。我国卫生标准：过去饮水≦3个/L；2007年7月：100ml饮用水（-）瓶装汽水、果汁≦5个/100mL第二节志贺氏菌属俗名痢疾杆菌一.生物学性状1、革兰阴性杆菌、有菌毛，无鞭毛，不发酵乳糖。2、抗原构造与分类：按O抗原构造和生化反应分为A群－痢疾志贺氏菌（12血清型）B群－*福氏志贺菌（15血清型）C群－鲍氏志贺氏菌（18血清型）D群－*宋内志贺菌（1）。3、抵抗力较弱，对热、酸敏感。对多种抗生素耐药。我国以福氏志贺菌2a常见Shigella二.致病性（1）致病物质：侵袭力：菌毛黏附；140MDa质粒---编码蛋白介导侵入内毒素：肠粘膜通透性增强促进毒素吸收破坏肠粘膜细胞形成溃疡脓血便内毒素血症和休克肠壁植物神经扩约肌痉挛，里急后重由Ⅰ、Ⅱ型痢疾志贺菌产生，也称Vero毒素，外毒素，具有肠毒素；细胞毒素；神经毒素作用。引起水样腹泻，细胞坏死，神经麻痹和昏迷。Ⅰ型痢疾志贺菌感染临床重，病死率高。志贺毒素shigatoxin,ST（外毒素)来源：病人、带菌者粪—口途径传播(媒介）急性细菌性痢疾发热、腹痛、里急后重、脓血粘液便中毒性痢疾小儿多见消化道症状不明显全身中毒症状，死亡率高慢性痢疾病程迁延二个月以上2）所致疾病引起细菌性痢疾。我国以福氏和宋内志贺氏菌多见。免疫性靠局部SIgA，病后免疫期短，不巩固三.微生物学检查法1.细菌学检测：粪便黏液、脓血，肛拭等，保存于30%甘油缓冲盐不做血培养。分离培养鉴别/选择培养基上无色菌落生化鉴定血清学鉴定：定群、定型毒力鉴定：Senery实验标本：四.防治主要免疫机制是sIgA,致力于口服活疫苗研究减毒突变株:如链酶素依赖株（Sd株）杂交株:宋内志贺菌与伤寒沙门菌Ty21a杂疫苗。营养缺陷减毒株:治疗易产生多重耐药,应做药敏试验。2.快速诊断：免疫染色法或乳胶凝集试验检测抗原免疫荧光球法：荧光抗体检查培养粪便中（4-8hr）的痢疾杆菌.协同凝集试验：检查可溶性抗原。PCR检测140MD质粒。分类大多数为人和动物肠道正常菌群少数有致病性：伤寒、副伤寒、肖氏、沙氏沙门菌——肠热症鼠伤寒、肠炎、鸭、猪霍乱沙门菌（动物源）——食物中毒、败血症第三节沙门氏菌属Samonella种类多，根据抗原性分血清型2000个，仅少数对人致病。一.生物学性状：1.G-杆菌，有鞭毛，不分解乳糖，分解葡萄糖产酸产气(伤寒沙门菌除外-只产酸)。EMB培养基呈无色半透明菌落。⑴菌体抗原（O）：LPS的多糖部分，耐100℃数小时。分组的依据:58种抗原分42组.其中A-E组对人致病.刺激机体产生IgM抗体。2.抗原构造：有O、H、Vi抗原和菌毛抗原。(3)毒力抗原（Vi）：•见于少数新分离的菌株。•有抗吞噬作用。•阻止O凝集；•低效价的Vi抗体是检测带菌者的指标。⑵鞭毛抗原（H）：蛋白质，65℃10分钟破坏.为分型依据，刺激机体产生IgG抗体。抵抗力：对胆盐及黄绿染料有抵抗力，用选择培养基（S-S培养基）分离培养。一）致病物质1.侵袭力经Mcell侵袭肠黏膜M细胞巨噬细胞Vi抗原抗吞噬二、致病性与免疫性上皮下区菌毛——黏附2.内毒素3.外毒素：个别菌有肠毒素：似ETEC2006年2月28日01:03安徽省凤阳县罕见伤寒疫情得到有效控制，共报告伤寒、副伤寒约300例，发病人群以学生为主。伤寒、副伤寒一般发生在夏季,通常在5~10月份，像凤阳县这样在冬季发生疫情，属罕见。二)所致疾病:1)肠热症（typhoidfever）：即伤寒、副伤寒,由S.typhiorS.paratyphiA、B引起。消化道感染，传染源是病人、带菌者。致病过程：肝、脾、肾、胆囊（发热、全身不适）伤寒和副伤寒杆菌肠系膜淋巴结第一次菌血症第二次菌血症巨噬细胞（肠上皮）发病2-3周后皮肤----血栓出血--玫瑰疹持续高热、白细胞下降胆囊肠道粪排菌肾尿排菌肝脾-----肿大淋巴组织坏死、溃疡发病2-3周后肠出血、穿孔部分进入肠壁淋巴组织引起迟发性变态反应2）急性胃肠炎或食物中毒(acutegastroenteritisorfoodpoisoning)由鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌、猪霍乱沙门氏菌引起，产生肠毒素致病。最常见的沙门菌感染，摄入大量菌引起：﹥1083）沙门氏菌败血症多由猪霍乱沙门氏菌、丙型副伤寒沙门氏菌引起。多见于儿童和免疫低下成人。4）无症状携带者（1%-5%）免疫性伤寒沙门菌细胞内寄生菌主要是细胞免疫，进入血流体液免疫肠热症后可获牢固免疫力。胃肠炎主要依靠sIgA作用。三、生物学性状及检测细菌学诊断伤寒和副伤寒食物中毒败血症第1周取静脉血可疑食物血第1-3周取骨髓液呕吐物第2-3周起取粪、尿粪标本SS平板生化反应血清学鉴定双糖发酵等玻片凝集试验无色菌落血清学诊断测血清中相应抗体常用肥达氏反应抗原伤寒沙门菌O抗原伤寒沙门菌H抗原甲型副伤寒沙门菌H抗原肖氏沙门菌H抗原希氏沙门菌H抗原+抗体（病人血清）凝集现象抗体水平判断指标（正常值)：O凝集价≥1:80H凝集价≥1:160副伤寒H凝集价≥1：80动态观察：有时单次不能定论，应逐周复查，若依次递增或恢复期/初期效价增加≥4倍者始有意义伤寒带菌者：vi抗体1:10反复检查粪便伤寒沙门菌O抗体≥1:80伤寒沙门菌H抗体≥1:160甲型副伤寒沙门菌H抗体≥1:80肖氏沙门菌H抗体≥1:80希氏沙门菌H抗体≥1:80IgMIgG诊断意义O抗体↑，H抗体正常：感染早期，或交叉反应O抗体↑，H抗体↑：肠热症O抗体正常，H抗体正常：非肠热症O抗体正常，1项H抗体↑：恢复期，非特异回忆反应预防接种四、防治1.控制消灭传染源，切断传播途径。2.特异性预防：★死疫苗：伤寒、甲乙副伤寒三联菌苗预防，但副作用大。★口服Ty21a减毒活疫苗效果评价不一；★伤寒Vi多糖疫苗：安全、稳定、简便（研制中）。3.用抗生素治疗,但停药过早容易复发。20世纪80年代初，澳大利亚学者Warren发现慢性胃炎和消化性溃疡病人的胃粘膜活检标本中有大量弯曲菌样的细菌。1982年，Marshall成功地首次分离培养出该菌，并命名为幽门弯曲菌(Compylobacterpyloris)，后更名为幽门螺杆菌。之后，Mars