广州市养老服务机构入住协议书(协会参考20080725)

1广州市慧灵托养中心服务协议书甲方（服务机构）：法定代表人：住所地：联系电话：乙方（家长或监护人）：年龄：性别：身份证号：身份证住址：家庭住址：原工作单位：丙方（担保人）：与乙方的关系：身份证号：住址：工作单位：联系电话：协议各方根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国残疾人保障法》等国家法律、法规的规定，经友好协商，签订本协议。一、各方签约前已明确各方的权利义务，并表明：1、乙方及丙方保证，乙方符合甲方以下入住条件：（1）未患有精神病（老年痴呆症除外）；（2）不存有未治愈的传染性疾病；（3）不存有自杀、自残、攻击他人、逃跑、走失等危害自身、他人和公共安全的行为；（4）家长如实填写报名表，未有隐瞒情况（癫痫病、心脏病、其它慢性疾病、危险疾病、等需机构予以关注的其它疾病及需关注行为、习惯（5）能够向甲方提交近一个月内，由广州市二级以上医院进行的体检记录，该体检项目包括但不限于：视力、身高、体重、血压、心电图、胸透、乙肝表面抗原、肝功能、B超以及五官的视诊触诊、心脏的听诊、腹部的触诊等。乙方保证，在体检过程中绝无弄虚作假行为，向甲方提交的体检记录是真实的和可信的；（6）能够依约支付或预存相关费用，自愿接受甲方规章制度的管理和约束。2（说明：甲方应根据本院的收住条件、收住对象等实际情况，确定本院的入住条件2、根据乙方及丙方的上述保证，甲方可以为乙方提供本协议书所约定的养护服务，并愿意接受本协议书的约束。3、乙方及丙方对甲方提供服务的宗旨、服务内容及性质、服务工作流程及相关护理责任已充分了解，自主签约并自愿接受本协议书的约束。甲、乙、丙三方均确认，本协议及协议附件的内容均已仔细阅读，并对各方权利、义务已完全理解。二、协议书期限。本协议书期限自生效之日起，至以下第种情况出现时止：1、至年月日止，即本协议有效期限为年；2、至乙方去世时止。三、入住地点。乙方入住的房间、床号为：幢楼号房号床（人房），但在出现以下情形之一，甲方有权另行安排乙方在其它同等级房间或床号居住，乙方应予配合：1、乙方与同居室的其它老人有矛盾，且难以调和的；2、乙方身体状况变化，已不适于在原房间、原床号居住的；3、乙方不适宜在原房间、原床号居住的其它情形：（说明：甲方有权调整房间的理由，建议根据本院的具体情况予以调整）四、甲方的服务内容和责任。1、甲方按照国家相关规范的要求，配备照顾乙方生活所需的服务人员、设施和设备。2、甲方建立符合智障成人服务及特点的的各项管理规章，确定服务流程，保障乙方的生活品质，提供适合智障成人的生活环境。3、甲方按照乙方的身体状况，提供与本协议附件《广州市慧灵托养中心护理等级及护理内容》相应的护理服务。34、甲方为乙方提供定时的、符合卫生标准的、营养搭配基本合理的膳食。5、甲方保证老人居住环境卫生、整洁。6、甲方定期组织乙方查体。在乙方出现突发疾病或意外时，甲方立即联系家庭，并负责联系医院或拨打120电话求救（治疗费用、交通费/租车由家长负责），家长应及时赶往医院，负责子女的就诊和护理。如事故的发生属于机构工作人员故意造成，机构承担相关责任，如机构工作人员过失造成的，由机构与乙双方均摊损失；7、学员在机构生病时，机构会通知家长接回治疗，如紧急情况机构将就近送医院，家长在接到电话通知后应立即赶到医院（广州家长不超过四小时，外地家长不超过24小时），到医院后，与医生和员工了解孩子情况，做好交接工作，住院期间的护理工作由家长负责。如个别家长确实不能赶到或不能照顾孩子的，可与机构协商，由机构帮忙请人看护，但一切费用（包括陪护费、交通费及医院所有费用）由家长负责。因乙、丙方懈怠造成乙方病情得不到及时救治或加重的，甲方不承担责任。8、甲方能够提供的其他服务：（说明：各院可根据实际情况，在该项下进行增加）五、乙方及丙方的义务。1、乙方应遵守甲方的各项管理制度，自觉接受甲方的统一管理。尊重甲方的工作人员，爱护甲方提供的各项服务设施。如因乙方的不适当使用，造成对甲方服务设施的损坏，乙方应负责修复或赔偿。2、乙方及丙方，应按本协议书所约定的时间，及时向甲方交纳各项费用，并履行本协议书第六条《服务费用》项下的约定。3、丙方应在乙方入住时，如实反映乙方的脾气秉性、生活习惯等有利于老人护理的具体情况，并应定期探视老人。4、丙方应将其联络地址和方式，如实书面告知甲方，并在出现变更情况时，及时以书面方式通知甲方，否则甲方依照原联络地址和方式发出的通知（包括电话、传真和信函），均视为合法有效的通知。在乙方出现病重（危）、死亡或其他意外情况时，如因丙方联络方式变更未及时告知甲方，导致甲方无法及时通知丙方的，甲方有权单方决定采取相应处理措施，由此发生的各项费用及一切后果由乙、丙双方承担。5、乙方应注意与同居一室的老人及同院的老人之间的和谐相处，如因乙方4的原因，造成对其他老人的身体及精神损害，乙方及丙方应承担相应责任。6、乙方应妥善保管自己的贵重物品，如有丢失由自己承担责任。乙方确认，在其去世或神志不清时，丙方有权暂时代为管理乙方的财物。7、乙方外出期间（包括请假外出、私自外出、丙方带乙方外出等）发生人身伤亡或财产损失的，由乙方和丙方自行承担责任。8、丙方自愿作为乙方的保证人，就乙方应承担的各项费用、损害赔偿等经济责任承担连带清偿义务。保证期间为乙方债务清偿期届满之日起两年。六、服务费用。乙方需按双方约定的时间，向甲方缴纳有关费用。1、乙方须于本协议签订时向甲方支付一次性设施购置费人民币元。（1）一次性设施购置费一经收取，不予退还。有特殊情况的，甲乙双方协商处理。（2）乙方交纳一次性设施购置费后暂不入住的，可暂不交本协议约定的伙食费和护理费，但须按元/月的标准向甲方支付床位费。2、乙方须于本协议签订时向甲方预存备用金人民币元。（1）对乙方应予承担的医药费、入住费、伙食费、护理费等各项费用或损害赔偿，在乙方没有及时支付时，甲方可在备用金中直接扣划，乙、丙双方应就已扣划部分，在扣划后5日内补足。乙、丙双方没有及时补足，造成不良后果的，由乙、丙双方自行承担。（2）本协议解除或终止时，备用金在进行扣划后尚有剩余的，甲方应将剩余部分全额退还乙方或丙方，返还时乙方或丙方不得要求甲方支付利息，甲方不得要求乙方或丙方支付保管费用。3、乙方应于每月日向甲方支付下一个月的费用，具体项目及金额如下：（1）入住费每月元；乙方不在院内居住，甲方保留了乙方的住房和床位的，入住费正常收取。（2）伙食费每月元；乙方不在养老院内就餐的，须提前一日通知甲方，伙食费按餐退还；乙方没有提前一日通知甲方的，伙食费正常收取。（3）护理费每月元，护理级别暂定为级，甲方根据乙方身体状况的变化，可按照附件《（机构名）护理等级及护理内容》的规定，调整5乙方的护理级别，并相应调整护理费。乙方不在院内居住，甲方保留了护理人员的，护理费正常收取。（4）电费（指自带家用电器者），根据家电功率核定每月的收费；（5）其他约定的服务，收费计元；本协议有效期内，如遇物价、劳动用工成本等因素影响，中国政府相关部门公布的消费者价格指数（英文缩写为CPI）连续三个月每月上涨幅度大于或等于5%的，甲方从第四或第五个月起，可以适当提高上述入住费、伙食费和护理费的收费标准。但每次提高幅度不得超过上述消费者价格指数连续三个月上涨幅度的平均值，且前后两次提高调整的时间间隔应大于或等于六个月。甲方调整入住费、伙食费和护理费的收费标准的，应提前十五天在养老机构内张榜告知。4、乙方医药费用须自行承担，并应及时结清。七、三方安全义务及突发事件处理。1、甲方应保证设备完好，并定期检查。未经甲方的同意，乙、丙方不得擅自在房间内装置其他设备，否则甲方可予以强制拆除。乙、丙方装置的设备造成人身伤亡或财产损失的，由乙、丙双方全额承担相应法律责任。2、在丙方探视期间及经乙方或丙方同意的其他亲朋探视期间，甲方不对此期间内乙方对他人或遭受他人的身体或财产的伤害，承担责任。3、出现如下情况之一，乙方或丙方须及时向甲方说明并服从甲方安排，否则甲方对由此造成的伤害或损失不承担责任：（1）认为自身安全受到他人威胁；（2）自己的身体、精神或疾病发生变化，认为需要调整护理等级；（3）服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；（4）对于某种器材或设备的使用方法不明。4、甲方应保持养老院内文体活动的器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。甲方为了乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务。5、乙方突染传染性疾病或精神病，应听从甲方的安排和处理。6、乙方自杀、自残、自己跌倒、摔伤等导致身体伤害的，需自行承担责任。67、乙方死亡时，甲方应及时通知丙方，并有权按照国家殡葬制度的有关规定处理，因此产生的后果及相关费用由丙方承担。八、本协议的解除、终止。1、双方协商一致，可以解除本合同。2、以下情况下甲方可解除协议：（1）乙方不符合本协议书第一条所列的入住条件；（2）甲方认为乙方的身体或精神状况超出了甲方的护理能力；（3）乙方有暴力、盗窃、诈骗行为或自杀、自残倾向或其他严重不良嗜好；（4）乙方涉案刑事犯罪、损害社会公共利益；（5）乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；（6）乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰，并有多名老人投诉。3、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除本协议。4、任何一方解除协议，须提前半个月通知对方。5、协议期限届满或乙方去世时，本协议自行终止。经甲乙双方协商一致，可解除本协议。6、协议解除或终止后，甲方有权要求乙方（若在世的）及时离院，丙方应协助乙方办理相关离院手续。乙、丙方不予积极配合的，甲方有权将乙方直接送往本协议载明的乙方身份证地址、或乙方居住地址、或丙方居住地址、或丙方工作单位地址，由此产生的相关费用，由乙方或丙方承担。7、协议解除或终止，不影响甲方继续向乙方和丙方追偿本协议书约定的费用、违约金和赔偿金。九、违约责任。1、乙方未按本协议的约定及时支付医药费、入住费、伙食费和护理费的，每迟延一日，须按迟延支付金额的千分之一交纳滞纳金。2、甲方因下列原因导致本协议解除或终止的，甲方应根据本协议的约定及时与乙、丙方结清费用，协助乙方离院，并应向乙方支付相当于已收到的一次性设施购置费的%的补偿金。但因自然灾害、政府命令或禁令、国家政策或法律的调整等不可抗力因素导致的除外。7（1）不能提供合法合规的经营场所；（2）经营期限界满；（3）经营不善致破产关闭；（4）（以下各院根据自己的情况填写）3、甲方和乙、丙方有其它违反本协议约定的行为，给对方造成损失的，均应向对方承担相应的赔偿责任。十、其他约定。1、各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。2、本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。本协议书一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等有效。3、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。4、本协议附件包括：（1）《（机构名）护理等级及护理内容》（说明：该附件应参照《广州市托老服务机构照顾护理分级标准及护理内容》的规定合理制定）（2）《（机构名）规章制度》甲方：代表：乙方：（签名）丙方：（签名）签订时间：