重庆市江北区XXXX年城乡居民合作医疗保险实施方案doc-

重庆市江北区2010年城乡居民合作医疗保险实施方案为进一步做好2010年江北区城乡居民合作医疗保险工作，根据《重庆市城乡居民合作医疗保险领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》（渝城乡医保发〔2008〕2号）和《重庆市人民政府办公厅转发市卫生局市财政局市发改委关于做好新型农村合作医疗实施方案调整及相关工作指导意见的通知》（渝办发〔2008〕192号）要求，结合我区实际，特制定此方案。一、目标任务和基本原则（一）目标任务在全区范围内，建立由政府组织引导，覆盖全区城乡居民的医疗保障体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城乡居民的健康水平。确保城乡居民参保覆盖率达到95%以上，农村居民参保覆盖率100%。（二）基本原则城乡居民合作医疗保险坚持低水平、广覆盖原则；政府补助和居民个人缴费相结合原则；以收定支、收支平衡原则；权利和义务对等原则；统筹协调、统一管理原则。二、参保办法（一）参保范围具有江北区户籍的农村居民（以下简称“农村居民”）和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生、大学生、职业高中、中专、技校学生和少年儿童、户籍不在江北区的常住人口（未在户籍地参加城乡居民医保或新农合的）以及其他非从业城镇居民（以下简称“城镇居民”），都可自愿在户籍关系所在地或常住地办理城乡居民合作医疗保险。（二）参保办理1.2010年居民医保办理参保登记和缴费的时间为2009年9月1日起至2009年11月30日止。城乡居民自行到户籍所在地或常住地的街镇、社区、村办理参保登记手续。新参保的城乡居民在办理参保手续时，应提供户口本及复印件、家庭成员1寸登记照片各1张。由各街（镇）社会保障机构负责收取辖区内参保居民个人缴费，收费后开具财政部门监制的专用收款票据。户籍不在江北区的居民，应提供未在户籍地参加城乡居民医保（或新农合）的证明。2.享受特殊补助的城乡居民，如低保对象、重度（一、二级）残疾人（不含农村）和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，持户口本、身份证、低保证、残疾证、失业证等相关证件，到所居住的社区、村或街镇的社保机构进行登记和缴费。3.2009年已参保的城镇居民持医保证，在2009年9月1日起至2009年11月30日前，到所居住的社区、村进行登记和缴费，逾期不缴费者，从2010年1月1日起停止享受医疗保险待遇。凡需享受城乡低保对象、低收入老年人等政策优待的人群，须提供最新证明材料，经街（镇）核实无误后按新的条件办理续保。4.全区中小学，大学、大专、技校的在校学生，由学校组织参保，所在辖区街镇协助。其中，农民工子女已在其户籍所在地参加了城乡居民医保（含新农合）的，不能参加我区城乡居民医保，具体参保办法，由区居民医保领导小组另文下发。(三)筹资标准一档筹资标准为每人每年140元，二档筹资标准为每人每年240元。各档筹资水平减去财政补助后，剩余部分为个人缴费。参加一档筹资标准的居民个人缴纳保费20元，政府补助120元；参加二档筹资标准的居民个人缴纳保费120元，政府补助120元。（四）财政补助1.对农村居民的补助（1）对一般农村居民的补助。对参加合作医疗保险的农村居民，由中央、市和区财政每年按人均120元的标准给予补助。（2）对困难农村居民的补助。对农村低保对象和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，在一般农村居民补助的基础上，每年再按人均60元的标准给予补助。补助金可抵扣个人缴纳保费。未抵扣完部分由区居民医保中心记账，用于支付本人当年医疗费用的个人自付部分。农村困难群众选择一档参保，个人应缴纳的20元参保资金除五保对象由政府全额资助外，农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元、个人缴纳10元。（3）对农村部分计划生育家庭的补助。享受重庆市农村独生子女死亡、残疾扶助的对象及其子女参加合作医疗保险一档标准的，其个人缴费部分由市财政补贴；享受国家农村部分计划生育家庭奖励扶助政策的本人参加合作医疗保险一档标准的，其个人缴费部分由市财政补贴80%，个人承担20%。享受国家农村部分计划生育家庭奖励扶助政策的所有家庭成员参加合作医疗保险一档标准的，其个人缴费部分由区财政补助100%。2.对城镇居民的补助（1）对一般城镇居民的补助。对参加合作医疗保险的城镇居民，政府每年按人均120元的标准给予补助。其中：中央财政每年通过转移支付按人均60元的标准给予补助；市、区财政分别按人均每年30元给予补助。（2）对困难城镇居民的补助。对低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，在一般城镇居民补助的基础上，每年再按人均60元的标准给予补助。其中：成人由中央财政按人均30元给予补助，市和区财政按人均30元给予补助；属于低保对象、重度（一、二级）残疾的学生、少年儿童，中央财政按人均5元给予补助，市和区财政按人均55元给予补助。城镇低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人选择二档参保的，个人应缴纳的120元参保资金，由政府补助60元，个人缴纳60元；选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元补助资金由区居民医保中心记账，用于支付本人当年医疗费用的个人自付部分，资金不结转下年使用。3.对户籍不在江北区且未在户籍所在地参加城乡居民医保（或新农合）的农民工子女身份学生补助。此类在我区就读的农民工子女参加城乡居民医保，视同我区户籍学生对待。4．城乡居民医保基金专账管理，封闭运行，不得用作工作经费。参保工作经费按实际参保人数2元/人（其中，市财政0.5元/人，区财政1.5元/人），在完成参保任务后直接拨付各街镇。在校学生参保工作经费，按实际参保学生人数街镇、学校各1元/人拨付。三、参保居民就医补偿（一）城乡居民合作医疗保险起付线和封顶线1.起付线金额（元）项目筹资标准一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构协议/定点医院其他医院住院一、二档2004008001000特（重）一、二档2004008001000病门诊参保人员在一个年度内多次住院，每次都需支付起付线费用；一次生病在区内定点医院和经区居民医保中心同意的区外非营利性公立医疗机构间转诊住院治疗的，只需按高标准支付一次起付线费用，医疗费用分段计算。参保人员一个年度内若变更特病门诊定点医院，需按变更后的医疗机构级别重新支付起付线费用。起付线之下的医疗费用合作医疗保险基金不予支付。参保人员所交保费，不能抵扣起付线或自付部份。2.封顶线（单位：元）项目筹资标准住院特病门诊重病门诊成年人一档5000010005000二档120000200010000未成年人一档60000200010000二档150000500020000封顶线之上的费用合作医疗保险基金不予支付。（二）特（重）病门诊费用报销1.特病病种：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管意外后遗症、精神病、肝硬化、红斑狼疮、再生障碍性贫血、结核病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、风湿性心脏病、肾病综合征、癫痫共14种。2.重病病种：对参保居民患肾衰竭后的透析治疗,肾移植后的抗排异治疗,恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗产生的门诊医疗费用在起付线之上的部分给予报销。3.18周岁以下的在校学生和儿童，大学、大专在校学生患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、癫痫、血友病、乙型脑炎等8种重大疾病治疗产生的门诊医疗费用在起付线之上的部分给予报销。4.特（重）病费用报销比例（%）：项目筹资标准一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构成年人特病一档202020二档404040未成年人特病一档303030二档505050成年人重病一档454545二档606060未成年人重病一档555555二档707070（三）住院费用报销比例住院医疗费用根据参保档次实行起付线之上按不同报销比例报销（%）：项目筹资标准一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构成年人一档604520二档756030未成年人一档705530二档857040实行重庆市内合作医疗保险定点医疗机构互认制，到重庆市内的合作医疗保险定点非营利性公立医疗机构住院治疗的费用，按该医疗机构级别对应的报销比例报销。在重庆市外的非营利性公立医疗机构住院的医疗费用按三级医疗机构标准报销。（四）普通病门诊补偿标准1.一档标准参保的居民每人每年获得总额为40元的普通病门诊补偿，单张处方限额50元；二档标准参保的居民每人每年获得总额为80元的普通病门诊补偿，单张处方限额100元；普通病门诊报销比例为50%。2.普通病门诊由二级及以下的定点医疗机构承担。3.普通病门诊补偿当年有效，不结转下年使用。（五）计划生育补助对符合计划生育规定的孕产妇，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。（六）在校学生及未成年人就医补偿在校学生包括在读大学生、大专生、中小学校在读生，就医享受相应档次医疗费用未成年人保障待遇。大学生参保，参保待遇与本方案不同的，按重庆市城乡居民医保大学生参保待遇执行。四、就医管理及结算办法（一）参保人员凭《江北区城乡居民合作医疗保险证（卡）》，按就近就医的原则在区内定点医疗机构就医，因病情需要到区外医疗机构住院治疗的，必须是非营利性公立医疗机构，且须在入院后5个工作日内与区居民医保中心联系，办理登记备案手续。未按规定办理登记手续的，报销比例在原基础上降低5%。（二）参保人员在区内定点医疗机构就医发生的应由居民医保基金支付的费用，就医终结后直接与定点医疗机构即时结算，由定点医疗机构垫付基金支付的费用。各定点医疗机构垫付的费用，每月经区居民医保中心审核无误后由区财政局从居民医保基金专户中按规定拨付。（三）参保人员经区居民医保中心同意在区外就医发生的医疗费用，由个人全额垫付。出院后1个月内，持医保证（卡），凭住院发票、住院费用结算清单、出院小结或出院记录等单据，到区居民医保中心办理结算手续。（地址：江北区建新东路20号白云大厦8楼）五、工作要求（一）加强组织领导。区居民医保领导小组统一组织协调和指导参保工作，研究制定相关方案并检查督促参保工作落实情况，总结考评各街镇、部门的参保工作，协调解决工作中出现的问题。各街镇、各相关部门要加强领导、提高认识、落实机构，增强责任感和紧迫感，落实“一把手”负责制，建立参保工作机构，采取积极措施，全力以赴抓好参保工作。（二）明确职责任务。各街镇、部门要在区城乡居民合作医疗保险领导小组的统一组织领导下，密切配合，积极作为。区居民医保中心负责全区开展城乡居民合作医疗保险参保工作的业务和政策指导以及经办人员培训；各街镇负责组织本辖区城乡居民的参保工作；区教委负责组织动员学生参保工作，街镇协助。各街镇和区教委应制定具体实施方案，细化分解目标任务，倒排工作时间表，落实各项工作任务。具体实施方案于2009年8月30日前报区城乡居民合作医疗保险领导小组办公室（区居民医保中心）。（三）强化政策宣传。区居民医保中心及各街镇、教委、文广新局要充分利用新闻媒体宣传报道、政府网站、上街宣传、社区宣传等有效形式，通过发放宣传单、悬挂横幅、举办专栏、广播电视、走街入户的方式，开展居民医保政策宣传，积极引导居民自觉参保。特别是区级新闻媒体要加大城乡居民基本医疗保险制度的宣传报道，抓好典型事例的宣传报道，做到家喻户晓、人人皆知。涉及相关政策和具体办法的，由区居民医保中心把关，并统一组织相关宣传资料。（四）加强监督检查。区城乡居民合作医疗保险工作领导小组将加大对各街镇、各相关部门工作进展情况的检查力度，组织人员对街镇、社区（村）的参保工作进展情况进行监督检查，及时通报工作中的问题。