定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。医疗机构名称XXXXXX医院医疗机构地址南京市鼓楼区XXX路XX号劳动保障证号XXXXXXXX邮政编码2100XX社区卫生服务机构性质是或否所在区(县)鼓楼区所在街道XXX街道所在社区XXX社区医疗机构类别综合医院所有制形式股份制医疗机构等级无等级总床位数20医疗服务面积1200平方米开业时间2010年8月1日申请代理人张三法人代表李四联系电话XXXXXXXX传真电话XXXXXXXX24小时服务夜间急诊□夜间值班□无√医疗机构代码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX组织机构代码XXXXXXXX—X单位开户银行XXXX银行XXXX支行银行账号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX医疗机构医保管理部门名称XXXXXX医院负责人张三联系方式XXXXXXXX，人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生15258护士201316医技人员5—23其他人员4—13合计4431130科室设置及床位科室床位数科室床位数科室床位数外科10放射科无心电图室无内科10检验科无皮肤科无保健科无妇产科无口腔科无中医科无五官科无申请内容申请南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。（申请单位印章）法人代表：（签名）2011年8月1日