宜昌市狂犬病防制与问题分析.

宜昌市狂犬病监测与防治远安县茅坪场镇中心卫生院2015年11月23日血的教训！悲剧：4岁留守男童被狗抓伤未打疫苗病发身亡4岁的孩子突然神志不清，狂躁不安，不停地流口水，也不认识家人。一家人辗转求医最后来到南京市第二医院，让这家人无法接受的是，孩子最终被确诊为狂犬病。据悉，孩子是留守儿童，长期跟爷爷奶奶生活，爸爸妈妈在外打工。爷爷奶奶也没有办法说清楚孩子什么时候被狗咬伤的，在孩子身上，也看不出明显的伤痕。恶犬咬伤幼童诊所竟当感冒治平顶山鲁山县的小蕊，今年刚满4岁，2015年9月6日到邻居家玩，没想到被狗给咬了。孩子被狗咬伤，到诊所要求打狂犬疫苗，注射了四针，准备注射第五针的时候，孩子家人突然发现，诊所给孩子打的根本不是狂犬疫苗，而是消炎药头孢，而诊所的解释竟然是“我们没有狂犬疫苗”！小蕊已经错过了注射疫苗的最佳时间，由于未能及时注射疫苗，小蕊的家人满心担忧。爱犬舔舐伤口男子感染狂犬病送命中新网宜昌5月25日电据湖北省宜昌市中心人民医院25日消息，32岁的枝江市民吴某，因为被自家爱犬舔舐伤口而感染了狂犬病，经抢救，仍未能挽回年轻的生命。这样的事情每天都在发生按照目前的科学技术，人间狂犬病基本上是完全可以预防的。目录我市狂犬病疫情形势A狂犬病防制中存在问题及误区B狂犬病暴露后处置流程C狂犬病暴露前免疫D1我市狂犬病疫情形势第章宜昌市1978-2013年狂犬病发病情况34年间全市发病率波动范围在0.00-2.00/10万之间，其中1987年发病率最高（2.00/10万）。宜昌市2000－2009年狂犬病发病数发病数最高为当阳市，其次为枝江市、宜都市、五峰县、夷陵区。宜昌市狂犬病地区分布图十一五和十二五发病数比较发病例数减少20例，下降约42%地区11.5（2006-2010）12.5（2011-2015）西陵10伍家20点军23小亭00夷陵42远安40五峰42兴山10宜都64秭归11枝江910当阳84长阳62合计4828性别是男性多于女性发病人群主要为农民和青壮年主要流行季节为6-9月份流行地区为枝江市、当阳市和夷陵区发病特点01家庭养犬及宠物数量增加，犬只免疫率低03一犬伤多人突发事件不断上升02患者暴露后未及时规范处理伤口04患者未全程、足量、按时接种狂犬病疫苗狂犬病发病的主要原因2狂犬病防制存在问题及误区第章狂犬病防制存在问题狂犬病防制认识误区LOREM512343狂犬病暴露后处置流程第章暴露后预防，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展①伤口处理：以化学或物理手段清除感染局部的狂犬病毒是有效的防护措施。建议采用的处理程序包括立即用肥皂和水、洗涤剂、消毒剂或可杀死狂犬病毒的其他溶液彻底冲洗和清洗伤口15分钟以上。最好能获得专业人员的帮助。②主动免疫：使用符合WHO标准的有效疫苗进行全程接种；依据不同的治疗方案和给药途径，在14至28天的期间内接种疫苗。③被动免疫：如病人属于三级（严重）暴露，应在接种第一针疫苗的同时（最迟在此后一周内）在所有伤口局部浸润式注射适量的狂犬病毒免疫球蛋白（RIG）。WHO推荐狂犬病PEP三项措施WHO对暴露后处理的指导原则•注1：执行十日观察法：如果动物在10天的观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可终止治疗。•特别注意：如果犬或猫是来自于低风险地区，表面健康且能被置于观察之下，可推迟开始治疗的时间。如果犬或猫是来自于流行地区，则必须在尽快接种第1针疫苗之后再执行十日观察法。暴露于疑似患狂犬病动物的程度暴露类型PEP措施I级：触摸或饲喂动物，动物舔触处的皮肤完整；未暴露不用采取措施II级：动物轻咬裸露皮肤，或无出血的轻微抓伤或擦伤；轻微暴露立即对伤口进行局部处理和接种疫苗（注1）。III级：一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触处的皮肤有破损；动物舔触处的粘膜被唾液污染，或暴露于蝙蝠。严重暴露立即对伤口进行局部处理、注射抗狂犬病免疫球蛋白（RIG）并接种疫苗（注1）。第一步：局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒立即然后用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：•伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室•除非是动脉，否则延迟缝合伤口1、暴露者基本情况记录2、动物咬伤情况（暴露动物、暴露形式、暴露部位、暴露详细时间及地点）3、暴露后是否经过其他医疗措施（以病历及医嘱为据）或非医疗措施4、既往狂犬病疫苗及RIG接种史、药物及食物过敏史。目前有无其他疾病、是否在用药5、根据患者情况，提出相应治疗方案及措施，记录疫苗的品牌、使用数量6、如需同时使用人用抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）则应填写使用数量；第二步：病人问诊1、疫苗禁忌症发生暴露时，妊娠、婴儿、老年和同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症。因为狂犬病是一种致命性疾病，所以对高危暴露者进行PEP没有禁忌症。对各种可能的严重过敏反应，要进行主动的预防并作好各种应急准备。2、疫苗不良反应临床试验曾记录到接种CCRV后产生的局部和全身反应。这些研究通常报告在35%—45%的受试者中在注射部位发生局部反应。常见的轻微的全身反应通常发生在10%—15%的受试者中。严重的不良事件主要是过敏或神经症状，较罕见第三步：接种前告知3、免疫效果的说明在暴露于狂犬病毒后，如能立即接种疫苗并正确处理伤口，且同时注射狂犬病RIG，几乎可100%地预防狂犬病发生，即便是在高危暴露的情况下也是如此。如果PEP过迟或未能正确完成，就有可能导致死亡，尤其当咬伤部位神经密布，如头、颈部，或多处受伤时。但如在接种完疫苗后能检测到抗体时还未发病，则以后再不会发病。4、注意事项被咬伤患者，在注射狂犬病疫苗期间禁止应用皮质激素类、免疫抑制剂药物，禁止饮酒，喝浓茶及吃有刺激性的食物，避免过度疲劳，着凉、感冒、以减轻反应。可同时给予维生素及抗感染药物，同时为避免免疫干扰现象RIG是一种被动免疫制剂，主要含RVNA。它无需机体应答，就能够立即以中和方式直接杀灭进入体内的狂犬病毒。RIG的作用就是在疫苗通常能够诱导机体主动产生必要数量的抗体(7天)之前，在患者的暴露部位立即提供被动保护。RIG的作用维持的时间不长，经过较短的半衰期就会降解或被机体清除，即RIG具有作用快速但短暂的特点。而疫苗产生作用虽然需要一定时间，但它诱生的抗体一旦开始产生，就能在较长时间内持续产生，并维持较长的时间，即具有持续性。所以狂犬病完整的PEP措施，包括结合使用疫苗和RIG；这二者协同作用，才能提供全程的保护作用第四步：注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）RIG原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942WHO确认的抗狂犬病血清阳转标准为0.5IU/ml，即血清中抗RV的抗体滴度达到0.5IU/ml才说明具有足够的保护力。单纯注射疫苗通常至少要到7天以后才能获得足够的保护力，RIG的作用就是填补第0~7天这个时间段保护力的空白，在这段时间即时提供保护作用①5针方案（最经典、应用最广泛的方案）：于第0天、3天、7天、14天和28天肌内接种1ml或0.5ml疫苗（用量取决于疫苗类型）。②4针方案（2－1－1方案）（目前在世界各地有取代5针方案的趋势）：第0天在左右三角肌内各注射1针，然后在第7天和21天时分别注射1针。③4针方案（5减1方案）（主要用于美国）：于第0天、3天、7天和14天肌内接种1ml或0.5ml疫苗（即经典的5针方案省略最后1针）。接种方法：肌肉接种，对2岁及以上儿童和成人，应在上臂三角肌处注射；对不满2岁儿童，在大腿前外侧处注射。特别提醒：不应在臀部注射（可能吸收慢，影响抗体及时产生）。第五步：注射狂犬病疫苗超过3年者既往全程免疫者的暴露后免疫程序再次暴露发生在免疫接种过程中继续按照原有程序完成全程接种全程免疫后半年内再次暴露者可参考产品说明书或根据临床医生建议决定，是否采取加强免疫措施全程免疫后1年内再次暴露者应于0、3、7天各接种一剂疫苗全程免疫后1-3年内再次暴露者应于0、3天各接种一剂疫苗全程接种疫苗4狂犬病暴露前免疫第章暴露前预防适宜人群家庭喂养动物的成员尤其是儿童4看护病人的亲属5高发病地区的儿童6有职业性暴露危险者，如动物检疫人员、兽医和医疗防疫人员1从事狂犬病病毒工作的实验室人员2动物管理和饲养人员3暴露前免疫的优点优点那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量避免使用抗狂犬免疫球蛋白暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。小结认清疫情，重视防制。规范狂犬病处置程序。三问三查三落实：三问：问基本情况、致伤动物情况、问过敏史三查：查记录完整否、查疫苗效期或有无异常、查实接种程序是否正确。三落实：落实接种门诊卫生、落实伤口处理、落实预防接种措施与知情同意。注重宣传，落实措施。有效回避医疗纠纷风险。共同目标：2020年消除宜昌市狂犬病。