实用教程妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估

实用教程：妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估2016-06-2520:35来源：丁香园作者：木南41影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。常规影像学方法包括CT及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。继了解淋巴结特征及妇科恶性肿瘤转移途径之后，一起再来看下影像学检查评估方法及妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移的影像特征。盆腔淋巴结常规影像评估1.超声超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。超声的敏感性及特异性分别为86%和96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为93%和100%。但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。2.CT和MR成像CT与MR无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。CT与MR借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。但是CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%～65%）及准确性（67%～90%）较低。对盆腔脏器而言，MR具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR是理想的检查方法。恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。MR诊断恶性淋巴结的敏感性为38%～73%，特异性为58%～93%。淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。尽管MR也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。转移性淋巴结的影像诊断标准任何一种单一的影像学指标都无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下4方面需综合评估来判断淋巴结良恶性。1.大小淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于10mm则可疑恶性淋巴结。对于盆腔尤其是淋巴管引流途径上直径大于8mm的淋巴结也可考虑恶性。但是Benedetti-Panici等研究显示，子宫或宫颈的恶性肿瘤淋巴结转移约80%直径小于10mm，并且良性淋巴结也可因炎症、肉芽肿性病变以及反应性增生而变大。此外不同部位的淋巴结大小也存在差异（表1）。因此，根据淋巴结大小判断良恶性的方法存在一定弊端。表1盆腹腔正常淋巴结最大直径2.形态与边缘淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性大（图13）。正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于10mm则高度可以恶性病变（图14）。图13a超声显示正常淋巴结呈卵圆形，内含脂肪回声，边界光滑（箭）。b超声显示恶性淋巴结呈圆形（长径/短径＜2），其内回声减低，边界欠清，皮质呈明显低回声（箭）图14宫颈癌患者横轴位对比剂增强CT显示骶前淋巴结直径13mm，边界不清晰，呈毛刺状，高度提示恶性病变3.部位和数量恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径中的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结本身分布广泛、不完全对称，因此通过数量判断良恶性会造成结果假阳性率升高。4.内部结构（1）钙化：浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图15），但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。（2）低密度（囊肿）：CT图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死区（图16）。需要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。（3）对比剂强化：正常淋巴结皮质在平扫与增强图像上密度/信号均匀一致，淋巴结转移，尤其是体积增大时，往往出现周边环形强化的表现，高度提示恶性可能（图17，18）。乳腺癌淋巴结转移时，其动态增强时间-信号曲线往往与原发肿瘤类似，呈快进快出表现。但该特点是否在盆腔淋巴结也适用有待进一步验证。（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性（图13a）。图15冠状位对比剂增强CT显示，卵巢癌患者左侧腹主动脉旁淋巴结多处肿大，直径约10mm，其内可见钙化（箭），提示恶性病变图16横断位对比剂增强CT显示，子宫内膜癌患者骶前淋巴结肿大（直径约10mm），边界欠清，中心可见无强化低密度区，提示淋巴结转移（箭）图17横断位对比剂增强CT显示，子宫内膜癌患者，子宫体积明显增大（*），右侧髂外淋巴结直径约9mm（箭），动态增强显示该淋巴结时间-信号曲线类型与子宫病变相同图18横断位T2WI显示，宫颈癌（箭头）晚期，肿瘤前方膀胱受累（*），左侧髂外淋巴结直径约9mm，其信号与宫颈肿块相同（箭）盆腔淋巴结功能影像学评估1.DWI磁共振弥散加权成像（DWI）能够反应细胞外水分子扩散运动快慢，间接反应肿瘤细胞密度及细胞膜完整性等微观结构。此外DWI序列成像时间短、无需对比剂，方便快捷。盆腔DWIb值建议采用800或1000sec/mm2。由于转移性淋巴结内常出现坏死，因此DWI需结合ADC图像综合评估，以免受到T2投射效应的影响。有研究指出淋巴结大小结合ADC值诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83%及25%，诊断子宫内膜癌的敏感性及特异性分别为99%及98%。但目前关于ADC在良恶性淋巴结鉴别中的价值还存在争议。（图19）图19a盆腔横轴位T2WI可见两个肿大淋巴结：右侧闭孔淋巴结（9mm）及左侧髂总淋巴结（13mm）（箭）。T2WI很难鉴别两个淋巴结良恶性。b，c为DWI（b）图像（b=1000sec/mm2）及相应ADC（c）图，显示两个淋巴结（箭）及原发肿瘤（*）明显扩散受限，提示淋巴结转移2.FDGPET/CTPET利用病变对显像剂的摄取来反映其代谢变化，肿瘤显像最常用的示踪剂是18F-脱氧葡萄糖。PET能够发现病变远处转移，便于肿瘤分期。PET-CT可以一次性获得PET功能图像和CT解剖图像，既改善了PET图像的分辨力，又缩短缩短了患者的检查时间。需要注意的是，炎症感染等病变也可出现高代谢现象，且直径小于5mm的恶性病灶、一些粘液性或乳头状癌也可不出现代谢浓聚现象，因此应警惕PET-CT中假阳性和假阴性情况。3.核素淋巴结显像及前哨淋巴结定位核素淋巴结显像及前哨淋巴结活检对肿瘤手术方式及淋巴结清扫范围的术前决定有重要意义。前哨淋巴结（SLN）指在身体某个部位最先接受局部淋巴结引流的淋巴结，理论上应是最先出现肿瘤转移的淋巴结。通过对SLN的定位活检，预测区域淋巴结的转移，从而避免盲目进行淋巴结清扫，减少术后并发症。目前核素淋巴结显像常联合使用亚甲蓝与99mTc标记的硫胶体两种示踪剂来提高淋巴结转移检出率（尤其对外阴癌与宫颈癌）。SPECT/CT融合图像能够进一步提高前哨淋巴结定位的准确性（图20）。图20宫颈癌。a核素显像图显示双侧淋巴结受累（箭）。b～d横轴位（b，c）及容积再现（d）能够提高前哨淋巴结定位的准确性（箭），且右侧发现了新的淋巴结转移灶（箭头）妇科恶性肿瘤的淋巴结转移目前，妇科恶性肿瘤分期有两种描述方式：FIGO（国际妇产科学联盟）系统及TNM分期系统，前者应用最为广泛，后者是基于临床及病理的分期系统。妇科肿瘤TNM/FIGO分期中与淋巴结转移相关的内容总结如表2。表2妇科肿瘤淋巴结浸润TNM及FIGO分期1.卵巢癌淋巴转移途径：腹主动脉旁引流途径（最常见）、盆腔淋巴管引流途径（图21）、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结（卵巢癌早期较少见）。腹主动脉旁引流途径中，右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结（第2腰椎水平），左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结（肾静脉后方）。盆腔淋巴管引流途径中，肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支，至阔韧带及宫旁组织，注入髂外淋巴结。随着疾病的进展，肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管，并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过2种途径：通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜（具有丰富的腹膜下淋巴管网）进入胸膜表面。图21示意图显示了卵巢癌最常见的2种淋巴转移途径影像检查：CT是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法（图22），MR虽然也是一种重要的补充检查方式，但与CT相比，并没有提供更多的诊断信息。PET/CT在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用（图23），同时与CT相比，它对腹腔外小转移灶更敏感。图22女，65岁，冠状位对比剂增强CT显示双侧卵巢区软组织肿块（*），主动脉腔静脉间淋巴结肿大（箭，直径约13mm）。分期为N1或ⅢA（ii）图23冠状位（a）及横轴位（b，c）FDGPET/CT显示卵巢癌复发并转移至主动脉腔静脉间淋巴结及腔静脉后淋巴结（a图白箭）。同时PET/CT利用药物浓聚能够清晰显示亚厘米级的膈脚后（b图箭）及主动脉腔静脉间（图a黑箭，图c箭）淋巴结2.子宫内膜癌淋巴转移途径：与原发肿瘤发生部位有关，盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径（图24）。肿瘤发生于子宫体中下段时，常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结，即外侧途径（最常见）；肿瘤发生于子宫底及体上部时，常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结，随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结；偶尔，肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。图24子宫内膜癌盆腔淋巴管引流途径示意图。最常见的是外侧途径及下腹部引流途径。肿瘤细胞也可通过卵巢淋巴管转移至主动脉旁淋巴结影像检查：MR是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况，指导手术治疗。与MR相比，FDGPET/CT及CT在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息（图25，26）。未来，PET-MR也许能发挥更大的作用。图25子宫内膜癌患者，女，80岁。冠状位对比剂增强CT显示主动脉腔静脉间淋巴结肿大并不均匀明显强化（箭）。分期为N1或ⅢC2图26子宫内膜癌患者。冠状位T2WI显示子宫肌层内局限性高信号，提示子宫内膜癌肌层浸润（箭头）。右侧髂外淋巴结转移，短径约9mm（箭）。分期为N1或ⅢC13.宫颈癌淋巴转移途径：盆腔淋巴管引流途径（图27）为主，包括外侧途径、下腹部引流途径及骶前引流途径，前两者为主。闭孔淋巴结是宫颈癌外侧淋巴转移途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞可经此转移至髂外淋巴结；下腹部转移途径中，肿瘤细胞可沿髂内血管内脏分支转移至髂内外结合部淋巴结；骶前转移途径中，肿瘤细胞可沿宫骶韧带转移至髂总淋巴结中间组。图27示意图为宫颈癌常见淋巴转移途径影像检查：MR是宫颈癌最佳影像检查方法。MR能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等（图28）。CT与MR检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查（图29）。图28女，52岁，宫颈癌患者。冠状位T2WI显示宫颈部软组织肿块（*），右侧输卵管受累，受累部以上梗阻（箭头），直肠及阴道受累。骶前淋巴结短径约8mm（箭）。在TNM分期中属于N1期，FIGO分期并未将宫颈癌淋巴结转移情况纳入范围图29早期宫颈癌前哨淋巴结检测（ⅠB1期）。横轴位（a，b）及容积再现（c）SPECT/CT清晰显示右侧腹股沟前哨淋巴结以及左侧髂外淋巴结（包括一个微小淋巴结）转移灶4.阴道癌转移途径：与原发肿瘤发生部位有关（图30），肿瘤位于阴道上2/3可通过盆腔淋巴引流途径（外侧途径及下腹部引流途径）转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结；肿瘤位于阴道下1/3，可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。图30示意图为阴道癌常见淋巴转移途径影像检查：MR检查组织对比优于CT，是判断阴道癌分期简便无创的检查方法（图31）。图31女，80岁，阴道癌。盆腔冠状位T2WI扫描显示上2/3阴道部不规则软组织肿块（箭头），左侧