外三每日一问01

如何判断甲状腺结节属于良性或恶性？1、年龄与性别：甲状腺癌可发生于任何年龄，但更多见于老年人，女比男多见；2、结节性质：结节软而光滑、可活动者，大多为良性，结节质地坚硬、固定、不规则、不痛的结节以恶性为多；同时伴有邻近颈淋巴结肿大者，多考虑为癌3、生长快的结节多提示为癌肿；4、甲状腺扫描“热”或“温”结节多为良性，“冷”结节特别是单个的癌的发生率较高；5、甲状腺细针活组织检查，有助于甲状腺结节良、恶的鉴别。6、经足量甲状腺制剂抑制治疗结节无缩小，反而增大者，考虑为癌；甲状腺大部分切除术后主要并发症?呼吸困难和窒息：出血所致压迫气管；喉头水肿；气管软化；双侧喉返神经损伤喉返神经：一侧声嘶，两侧失音/呼吸困难/窒息喉上神经：内侧—饮水呛咳(喉部粘膜感觉丧失)，外侧—声音低沉(环甲肌瘫痪)手足抽搐：1~3天血钙降至1.0~1.5mmol/L（2.25~2.75）甲状腺危象：是甲亢最严重的并发症,多发生在甲亢控制不良患者/手术准备不足,出现以高热39℃,大汗,心动过速120bpm,同时合并消化循环神经系统严重功能紊乱表现为呕吐水泻、烦躁、谵妄,,意识障碍等为特征的临床综合征。治疗：肾上腺能阻滞剂(利血平/普萘洛尔)，复方碘口服液(降低)，氢化可的松(拮抗)，物理降温，吸氧甲亢手术治疗指征?如何进行术前准备?指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或碘剂治疗后复发或长期坚持服用有困难的。准备：镇静安眠药物：缓解紧张和失眠利血平和心得安：控制心率检查气管是否受压，声带活动是否正常，测定基础代谢率高低，心功能药物准备：先服硫脲类到甲亢症状基本得到控制，后用碘剂2周//直接服用碘剂2-3周乳房癌的手术治疗？乳腺癌根治术：乳房，胸大小肌肉，腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结乳腺癌扩大根治术：包括乳癌根治术及淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结乳腺癌改良根治术：(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌：先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，然后行腋淋巴结清除，(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌：将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。全乳房切除术：整个乳房（原位癌）适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。保留乳房的乳腺癌切除术：适应症大致如下：①肿瘤小于4厘米以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚；⑤腋淋巴结无明确转移者。*术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。简述腹股沟管的解剖？前壁：皮肤，皮下组织，腹外斜肌后壁：腹横筋膜和腹膜上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带何为直疝三角?外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带斜疝和直疝如何鉴别？斜疝直疝年龄：儿童青壮年老年人途径：腹股沟管（入阴囊）直疝三角（不入阴囊）外形：椭圆或梨形半球形回纳后按住深环：不再突出可再突出精索与疝囊：精索在疝囊后精索在疝囊前外囊颈与腹壁下动脉：颈在动脉外颈在动脉内嵌顿机会：多少简述溃疡病急性穿孔的非手术治疗指征和方法？症状体征较轻的空腹穿孔穿孔超过24h,腹膜炎已局限造影示穿孔已封闭／持续胃肠减压补液全身应用抗生素静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等抑酸药物，若6-8小时后继续加重则立即手术。幽门梗阻的诊断要点？上腹饱胀和呕吐，呕吐物为酸臭宿食，不含胆汁，量大，常发生于上午或晚上，呕吐后自觉舒适。有时可见胃型及胃蠕动波，可闻及振水音是幽门梗阻的特征性体征。胃部B超可见胃内大量食糜回声有条件的医院可行钡餐造影试述胃癌的转移途径，最主要的转移途径是什么？为什么？淋巴转移最常见以左锁骨上淋巴结多见，该淋巴结的转移率高达26%。胃和食管的淋巴液都是通过腹腔淋巴结和肠淋巴干注入胸导管的。一般认为，大量的癌细胞可使胸导管内的淋巴循环受阻，从而影响左颈部淋巴液回流，由于淋巴的阻滞，淋巴干扩张，结果瓣膜失去作用，而使胸导管内的淋巴和癌细胞逆流入左颈部淋巴干，并累及左锁骨上淋巴结，引起转移而肿大。也有人认为，正常情况下约29%的人胸导管内的淋巴可流入左锁骨上淋巴结，也可导致左锁骨上淋巴结肿大。阐述哪些病史、症状与体征能提示肠梗阻有绞窄可能？腹痛发作急骤，起始为持续性剧烈疼痛发展迅速，早期出现休克腹膜刺激征腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及压痛肿块呕吐物、排出物为血性，或腹腔穿刺血性非手术治疗无明显改善腹部X线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间而改变位置。试述肠梗阻的病因与分类？（一）按梗阻发生的原因分类1.机械性肠梗阻系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括：①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块堵塞等。2.动力性肠梗阻其又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。3.血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但因其可迅速继发肠坏死而需紧急处理。（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应畅段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。（三）按梗阻部位分类可分为高位小肠（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。（四）按梗阻程度分类可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。肠梗阻在诊断过程中应注意哪几个问题？略述之。是or不是：腹痛+腹胀+呕吐+停止排气排便；肠型蠕动波，肠鸣音亢进机械性or动力性：机械性-如上，麻痹性-肠鸣音↓单纯性or绞窄性：（1）多急骤起病，早期呕吐频繁；（2）发展迅速，早期出现低血压或休克；（3）腹膜刺激征明显；（4）腹部隆起不对称，肌紧张有固定压痛及反跳痛；（5）呕吐物或肛门或胃肠抽出液为出血液体；（6）体温上升，白细胞计数增多，脉率增快；（7）经积极非术治疗症状无明显改善高位or低位：高位-呕吐早而频繁；低位-腹胀明显，呕吐晚且为粪样物完全or不完全：呕吐频繁，停止排气排便原因：黏连-手术损或炎症上；机械性-疝；结肠-癌试述齿状线的解剖，临床意义？肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，称之。解剖意义：齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖标志，亦是胚胎时期内外胚层的交界处。齿状线上下血管、神经及淋巴来源都不同。⑵临床意义：以上为粘膜，受自主神经支配，无痛感，以下为皮肤，受阴部内神经支配，疼痛感觉敏锐，故内痔的注射及手术治疗均在齿状线以上进行，切忌在齿状线以下。②齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下由肛管动脉供应③齿状线以上是直肠上静脉丛经过直肠上静脉引流至门静脉，若静脉曲张则形成内痔；齿状线以下是直肠下静脉丛经过肛门静脉回流至腔静脉，此静脉曲张形成外痔。④齿状线以上的淋巴回流主要入腹主动脉旁淋巴结或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，恶性肿瘤，淋巴转移有重要的参考意义。齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。内痔的鉴别诊断？直肠息肉于儿童，息肉可单发或多发，便时易出血，直肠低位息肉可随排便脱出肛门外，呈紫红色，质硬，表面光滑，有的粘膜糜烂、出血。直肠癌直肠指诊可发现质硬肿块，高低不平，呈菜花样，指套有血迹，通过活检可以定性。90%以上直肠癌位于指诊可触及的范围内，只要重视直肠指诊也不难与内痔鉴别。直肠脱垂儿童多为直肠粘膜脱垂，成人多为直肠全层脱垂，轻度者仅有少许直肠粘膜脱出肛门外，常有粘液溢出，没有静脉曲张，脱出物表面光滑，一般不出血，当粘膜损伤，可发生溃疡和出血。指诊可触及两层折叠粘膜，不同于内痔脱出。结直肠癌的扩散途径及其特点？①直接浸润：结、直肠癌向3个方向浸润扩散：肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等浸润。②淋巴转移：为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为4组：结肠上淋巴结；结肠旁淋巴结；中间淋巴结；中央淋巴结。通常淋巴转移为逐级扩散。直肠癌的淋巴转移分3个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围的淋巴结转移；向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。直肠癌主要以向上、侧方转移为主，很少发生逆行性的淋巴转移。齿状线以下的淋巴引流有两个引流方向：向周围沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下经外阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结。齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。③血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨和脑等。④种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散。腹腔内种植播散后产生腹水。结、直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤右半结肠癌的临床特点？全身症状，贫血，腹部肿块1.腹痛不适定位不确切的持续性隐痛。2.大便改变排便次数增多，腹泻与便秘，粪中带血/脓/粘液3.腹块癌肿本身，肿块一般质地较硬，呈结节状，有压痛。4.全身症状慢性失血而出现贫血，并有体重减轻、四肢无力，低热甚至全身恶液质现象。左半结肠癌的临床特点？肠梗阻、便秘、腹泻、便血1、腹部绞痛是癌肿伴发肠梗阻的主要表现：突发出现腹部绞痛，伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻；慢性梗阻时则表现为腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液。2、排便困难随着病程的进展，便秘情况愈严重。如癌肿位置低，还可有排便不畅和里急后重感。3、粪便带血或粘液由于左半结肠中的粪便渐趋成形，血液和粘液不与粪便相混，约25%左半结肠癌患者的粪便中肉眼观察可见鲜血和粘液。直肠癌的临床特点？直肠刺激症状：便意频繁，大便习惯改变，里急后重，排便不尽感。持续性的腹胀、腹痛和腹部不适感。便血：直肠癌常见的症状之一。开始出血量少，见于粪便表面，合并感染后为浓血便。肠腔狭窄症状：初时大便变细，慢性肠梗阻时，胀痛腹胀，肠鸣音亢进。直肠指检：是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血直肠癌根治术的术式选择？（1）Miles手术-腹会阴联合直肠癌根治术：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。（2）Dixon手术-经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术)：适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋