外科学重点

安徽医科大学11级本硕1班1/9外科学重点【甲亢的手术治疗指征】①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。⑥细针穿刺怀疑癌变者手术禁忌症：1.青少年患者2.症状较轻者3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【甲亢手术前准备】（1）降低心率、做好术前检查（2）药物准备1.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）。2.开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。3.普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。【甲状腺手术后的主要并发症】1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内。切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤。2.喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶，双侧损伤，可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息，需立即气管切开。3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛，音调降低，内支损伤容易误咽发生呛咳。4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致，血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(39)，脉快(120)同时合关神经，循环，及消化系统严重功能紊乱，如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻。若不及时处理或迅速发展至昏迷，虚脱，休克，甚至死亡。【甲状腺癌病理分型】①乳头状腺②滤泡状鳞癌③未分化癌④髓样癌【乳房淋巴液输出的途径】⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。⑶两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧。⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。安徽医科大学11级本硕1班2/9【腋窝淋巴结的分组】以胸小肌为标志分为三组：①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结(Rotter淋巴结);②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结;③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。【腹外疝的临床类型】疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹膜薄弱点或孔隙向体表突出所形成。腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内形成。易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者滑动疝：属难复性疝，指盲肠、乙状结肠或膀胱随疝囊颈上方的腹膜一并下移成为疝囊壁一部分。嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住，使其不能回纳。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况下不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜恻肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，也称为肠管壁疝Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（如Meckel憩室）Maydl疝：有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝直疝三角（海氏三角）：外侧边是腹壁下A，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的肌肉覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出。【腹股沟管结构构成】【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊安徽医科大学11级本硕1班3/9疝块外型椭圆或梨型，上部呈蒂状半球行，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍能突出精索与疝囊的关系后方前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系A的外侧A的内侧嵌顿机会较多极少【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】具备下列情况的可先进行复位手术:⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。【急性弥漫性腹膜炎的治疗原则及手术适应症】(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。(2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。b.腹腔内原发病变严重。c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。【腹腔脓肿的分类】膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿【什么是腹膜刺激症，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些】腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张腹膜炎放置腹腔引流的指征：①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏③手术部位有较多渗液或渗血④已形成的局限性脓肿。【急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症】(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。(2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。b.腹腔内原发病变严重。c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。腹腔脓肿:脓液在腹腔积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成安徽医科大学11级本硕1班4/9腹腔脓肿。常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔导致的阑尾膈下脓肿i.最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。ii.临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。查血可见白细胞增多。iii.BUS、CT可见隔下暗区iv.治疗：抗生素、穿刺引流盆腔脓肿i.原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。ii.特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物iii.治疗：灌肠、直肠穿刺引流肠间隙脓肿诊断较困难【胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点】病史：①有溃疡病史好发部位：胃十二指肠壁近幽门处临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛③伴休克或恶心呕吐④明显的腹膜刺激征辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。鉴别诊断：急性胆囊炎：Murphy征阳性，X线检查膈下无游离气体；急性胰腺炎：淀粉酶明显升高，X线检查膈下无游离气体：急性阑尾炎：无腹壁板样强直，X线检查膈下无游离气体；【胃大部切除术后并发症】1.早期并发症：（1）术后胃出血，（2）胃排空障碍，（3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘，（4）十二指肠残端破裂（5）术后梗阻2.晚期并发症：（1）碱性返流性胃炎（2）倾倒综合征（3）溃疡复发（4）营养性并发症（5）迷走神经切断术后腹泻（6）残胃癌【进展期胃癌的Boarmman分型】安徽医科大学11级本硕1班5/9进展期为中晚期胃癌的统称：①结节型②溃疡局限型③溃疡浸润型④弥漫浸润型（皮革胃）【肠梗阻临床表现】症状:（1）局部表现：腹部阵发性绞痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便.（2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍检查:腹部体检:视诊:可见腹胀，肠型和蠕动波;触诊:单纯性有轻压痛，绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;听诊:机械性梗阻时，肠鸣音亢进，有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.【单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别】单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻1、发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛2、腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀3、肠鸣音气过水声，金属音肠鸣音消失4、压痛轻，位置不固定固定5、腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，肌紧张6、一般情况良好有中毒症状如脉快，发热，白细胞及中性分类白细胞升高7、休克无中毒性休克，进行性加重8、腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液9、血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时可频频发生10、X线小肠袢扩张呈梯形排列可孤立，位置及形态不变的肠袢，腹部局限性密度增加等【阑尾尖端指向】①回肠前位②盆位③盲肠后位，位于腹膜后④盲肠下位⑤盲肠外侧位⑥回肠后位。【转移性右下腹痛】急性阑尾炎典型的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，最后转移并局限于右下腹。疼痛一旦移动至右下腹，初始腹痛部位的疼痛消失，也就是说腹痛不是扩散而是转移，因此称其为转移性右下腹痛。【急性阑尾炎的并发症】1、术中并发症（1）腹腔脓肿（2）内外瘘形成（3）门静脉炎2、术后并发症（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘安徽医科大学11级本硕1班6/9【直肠癌的常用术式及其适应症】Dixon直肠低位前切除，可保肛，是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻。（经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）【肛裂“三联征”】肛裂、“前哨痔”、乳头肥大【肝癌分类】按病理形态分类：①巨块型②结节型③弥漫性按肿瘤大小分类：①微小肝癌（直径《2cm）②小肝癌（直径2cm，≤5cm）③大肝癌(直径5cm，≤10cm)④巨大肝癌(直径10cm)按组织学分类：①肝细胞肝癌②胆管细胞肝癌③肝细胞和胆管细胞混合型肝癌根据癌细胞分化程度分为四级：①Ⅰ级为高度分化②Ⅱ、Ⅲ级为中度分化③Ⅳ级为低度分化【肝癌的临床表现】（一）症状：1.肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛；右肝→右上腹或右季肋部疼痛左外叶→上腹部疼痛（似胃痛）膈顶靠后→肩痛，腰背痛突发剧痛伴有失血及腹膜炎体征→自发破裂出血2.消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心呕吐、腹泻等。门v或肝v癌栓后腹胀、腹泻症状迅速加重3.乏力、消瘦4.发热5.癌旁现象：主要的癌旁血症有低血糖，红细胞增多症，高血钙和高胆固醇血症。（二）体征：1.肝大：中、晚期肝癌最常见。2.黄疸：多见于弥漫性肝癌或胆管细胞癌。3.腹水：呈草黄色或血性。4.肝掌、蜘蛛痣，男性乳房增大，脾大，腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张。安徽医科大学11级本硕1班7/9【门脉高压症发生后的侧支循环】①胃底、食管下段交通支：门V血流→胃冠状静脉（胃右V分支），胃短静脉（脾V分支）→食管胃底V→奇静脉，半奇静脉的分支吻合→上腔静脉②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支【胆囊三角（Calot三角）】是由胆囊管，肝总管和肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。【胆总管分段】十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段【charcot三联征】腹痛，寒战高热，黄疸【Reynold五联征】=Charcot三联征+低血压+神经中枢受抑制【胆囊息肉治疗指证】是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出①胆囊多发息肉样病变多为胆固醇息肉，有症状者②单发腺瘤样息肉，蒂短、直径＞1cm、疑恶变者③胆囊颈部息肉，影响排空者④伴有结石者⑤病人年龄＞50岁者【Mirizzi综合征】持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎及梗阻型黄疸。【急性胰腺炎的治疗】（一）非手术治疗原则①尽量减少胰液分泌②防止感染③防止向重症发展措施①禁食、胃肠减压②抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用：生长抑素③镇痛和解痉④支持治疗⑤预防感染⑥中药治疗（二）重症急性胰腺炎的治疗（三）急性胆源性胰腺炎的治疗方案①重症胰腺炎伴结石嵌顿壶腹部引起胆道感染，早期手术，一般72小时内进行。②无胆道梗阻或感染应非手术治疗，好转后二次手术。（四）局部并发症的治疗安徽医科大学11级本硕1班8/9①急性液体积聚：可自行吸收；②胰腺及胰周组织坏死：手术清除坏死组织加引流；③急性胰腺假性囊肿：直径6cm，无症状：观察；直径6cm，或继发感染：手术引流；3—6个月后囊肿无缩小者：手术引流；