外科学问答题=-=第一期末版

一、外科病人的体液失调钾3.5~5.5mmol/L，低了有神经经肌肉兴性降低，代谢碱中毒。钙2.25~2.75mmol/L，低了神经肌肉兴奋性升高。镁0.7~1.1mmol/L，低了神经肌肉应激亢进。无机磷0.96~1.62mmol/L。1，等渗性缺水的治疗原则。（1）首先治疗原发病，病因消除后，去睡章台容易缓解。（2）针对细胞外液减少的特点，静脉滴注平衡盐溶液或者等渗盐水，尽快补充血容量（3）补充液体中，应补充每日需要的水量2000ml和氯化钠4.5g（4）尿量大于40ml时注意补钾。2，低钾血症常见病因。（1）摄入钾量不足，如长期不能进食或进食不足又没有静脉补充（2）钾排出过多，包括肾外途径和肾脏途径的丢失（3）长期静脉补液或静脉营养的病人钾盐补充不足（4）钾向组织内转移。PS：（额外，非答题内容）治疗原则：尽早治疗病因；补钾不超过20mmol/h，每日100-200mmol；若休克先输入晶体或胶体溶液恢复血容量，每小时尿40ml后静脉输入氯化钾减轻碱中毒。3，高钾血症如何处理。（1）停用一切含钾药物和液体，并：输液5%碳酸氢钠溶液///注射葡萄糖溶液和胰岛素///口服阳离子交换树脂///腹膜透析或血液透析///静脉注射葡萄糖酸钙，可对抗钾离子对心肌毒性。二、输血失血少于机体10%（500ml）者可以自己代偿。正常血红蛋白：男120~160g/L，女110~150，新生儿170~200，儿童110~160自体输血：回收式自体输血，稀释式~，预存式~。1，输血的适应症。（1）大出血。主要适应症。超1000ml要及时输血。（2）贫血或低蛋白血症。血容量正常的贫血输浓缩红细胞，低蛋白血症补充血浆或白蛋白液。（3）严重感染。输血可提供抗体补体。（4）凝血异常。凝血功能障碍，则输入相关血液成分。2，输血发生溶血反应的表现，如何预防和治疗。（1）典型症状，输入几十毫升后，休克、寒战、高热、呼吸困难、腰酸背痛、头痛、血红旦白尿、异常出血等。严重可致死。（2）预防在于加强责任心，严格核对病人和供血者的姓名血型血袋号和交叉配血单，同型输血。（3）治疗：抗休克。静脉注射地塞米松5mg，输入血浆，右旋糖酐等维持血容量///保护肾功能。碳酸氢钠静脉滴注，碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞///防止DIC，可用肝素///换血疗法。3，自体输血禁忌症。（1）血液受肠胃内容物、消化液、尿液等污染。（2）血液可能受肿瘤细胞污染（3）肝肾功能不全者（4）已经有严重贫血的病人（5）有脓毒血症或菌血症患者（6）胸腔腹腔开放性损伤超过四小时，或体腔存血液超过3天者。三、外科休克传统休克分为低血容性、感染性、心源性、神经性和过敏性。尿量30ml/L以上，这说明休克的到纠正。1，休克的治疗原则。不同原因，不同阶段的重要生理紊乱要相应治疗。包括一般紧急治疗，补充血容量（需要多少补多少，先晶体后胶体，先盐后糖，补液先快后慢），积极处理原发病，纠正酸碱平衡失调（酸中毒，轻不管，重静脉滴注5%碳酸氢钠150-200ml，再调整），治疗DIC（可用肝素），应用皮质类固醇（多用于严重创伤和感染性休克，可抗炎抗毒抗休克，稳定细胞作用）和进行细胞保护。2，失血性休克如何补充血容量。首先根据血压和脉率变化估计失血量。先经过静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液。若血细胞比容30%，则继续输给以上溶液。如大出血或继续失血，给予血浆代用品，或接着输入已经配好的血液。临床上常以血压结合中心静脉的测定指导补液。四、重症检测与复苏1、如何判断胸外心脏按压是否有效。答：可以触及颈动脉或股动脉搏动了；呼气末CO2（ETCO2）升高。后者更为可靠，ETCO2的升高表示心排出量增加，肺组织灌注改善。2、如何判断肾前性和肾性的急性肾衰竭。答：这样的鉴定有助于选择不同的治疗措施和治疗预后，尤其肾前性ARF的早期还处于功能性改变阶段，及时治疗或许可以痊愈。鉴别要点：1、补液试验，肾前性常有反应而肾性无；2、测定一些诊断指标，包括：尿比重，尿渗透压，尿钠浓度，尿肌酐/血尿氮素比值，血尿氮素/血肌酐比值，肾衰竭指数，钠排泄分数，尿沉渣检验等。围术期处理手术类型分急症手术、限期手术、择期手术。非腹部手术者在麻醉消失后即可进食，腹部手术等胃动力恢复。头颈部拆线4、5天，下腹会阴6/7天，胸部上腹部背部臀部7/9天，四肢10/12天，减张线14天。1，呼吸功能障碍者术前准备。（1）停止吸烟（2）练习深呼吸和咳嗽，增加肺活量（3）急性呼吸系统感染着，择期手术推迟至治愈后1/2周，急诊手术用抗生素且避免吸入性麻醉（4）阻塞性气道疾病，围术期用支气管舒张药（5）哮喘发作者推迟手术2，预防切口裂开的措施。（1）加用全层腹壁减张缝线（2）在良好麻醉、腹壁松弛时缝合伤口（3）及时处理腹胀（4）避免腹内压力骤然增加（5）适当腹部加压包扎3，术后腹胀的常见原因与治疗。（1）术后早期多为胃肠道功能受抑制，肠腔积气不能排出（2）术后数日未排气兼有腹胀，无肠鸣音，可能是腹膜炎或其他的原因所致肠麻痹（3）如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水声或金属音，为机械性肠梗阻。治疗：维持胃肠减压，放置肛管；非胃肠道手术者，可适当用药促进胃肠道蠕动；肠麻痹和机械性梗阻，非手术途径无效时。在手术。4，术前胃肠道准备。（1）成人术前12小时禁食，4小时禁水，必要时胃肠减压（2）胃肠道手术，术前1/2日流质食物，幽门梗阻病人，术前洗胃（3）一般性手术，前一日肥皂水灌肠（4）结肠或直肠手术，在前一日晚与今日早进行结肠灌洗，术前2/3天口服肠道抗菌药，减少术后感染。五、外科病人的代谢及营养治疗1，创伤手术后的糖代谢改变。主要改变为高血糖症。一方面内源性葡萄糖异生作用增加，一方面组织器官G的利用下降，以及外周组织对胰岛素抵抗。2，肠外营养导致肠道细菌异位的原因。肠道粘膜长期缺乏刺激会失用性萎缩。肠粘膜细菌的能量物质大量来源内容物，无食物进入时，肠粘膜细菌也无法获得能量。其中谷氨酰胺是重要物质。常规肠外营养不含，则肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，肠道细菌异位。3，能量代谢以及如何确定能量需要量。生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中伴随能量释放、转移和利用称为能量代谢。机体能量需要量的确定用间接侧热法或预测公示。一般外科病人能量需要摄入量为20/25kcal/（kg·g）。4，肠内营养输注时应注意。循序渐进。开始时低浓度低剂量低速度，逐渐增加浓度速度和量。一般第一天为总量1/4，浓度稀释一倍。若耐受，第二天1/2，第三四天全量。一般开始输液速度为25/50ml/h，没12/24增加25ml/h，最大为125/150ml/h。营养液温度应保持37℃左右。外科感染外科感染3周之内为急性感染，超过2个月为慢性，中间为亚急性。按条件分类有机会性感染，二重感染（菌群交替），医院内感染。疖痈致病菌多以金色普通球菌为主。急性蜂窝织炎多以溶血性链球菌、黄金色葡萄球菌、大肠杆菌和其他链球菌为主。丹毒是皮肤淋巴管网急性炎症，由乙型溶血性链球菌引起。1、外科感染治疗的关键。关键是及时有效地处理局部感染的病灶，避免过分依赖抗生素而忽视局部病灶的彻底清创和引流等。如梗阻性、化脓性胆管炎应该及时胆管引流。2、什么是肠源性感染，临床意义。严重创伤、大手术或危重病人由于应激反应造成肠粘膜屏障损害，肠道菌群失调以及自身免疫力下降，从而发生肠道细菌或内毒素移位进入血液循环，致全身性感染，叫做肠源性感染。是重症病人感染的潜在途径。3、破伤风的典型临床症状和治疗原则。典型表现为肌肉持续紧张收缩和阵发性痉挛。受累肌先后为咬肌、面肌、颈肌、背腹肌、四肢肌、膈肌、肋间肌，而相继出现张口困难、牙关要紧、苦笑面容、颈项强直、角弓反张以及呼吸困难、窒息等。神志清楚，多无发热。治疗原则：清除毒素来源伤口，中和游离毒素注射TAT，控制和解除痉挛，防治并发症，抗生素应用。4，革兰阴性杆菌和阳性杆菌败血症的临床鉴别。创伤伤口一期愈合是指组织缺损少，创缘整齐，无感染，经缝合后创面对合严密；二期愈合是指组织缺损大，创缘不整齐，无法整齐对合，或伴有感染的伤口。1，创伤愈合的基本过程三个阶段：一，局部炎症反应阶段。目的是清除损伤或坏死组织，为修复创造条件。二，细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段。成纤维细胞，内皮细胞和上皮细胞增殖迁移，形成肉芽组织。三，组织塑形阶段。2，简述清创的主要步骤。步骤：1清洁伤口周围皮肤2清楚伤口可见异物，血块和脱落的组织碎片3，常规消毒铺巾4，修整创缘皮肤，必要可以扩大伤口5，切除失活组织6，彻底止血7，反复冲洗伤腔8，酌情进行一期或延期缝合。烧伤冻伤蛇咬伤犬伤虫伤1，可助于呼吸道吸入性烧伤诊断的简易指标。烧伤发生在相对密封空间内，有鼻毛烧伤或/和声音嘶哑，头颈口周有严重灼伤，呼吸困难或/和咳出炭沫样痰。2，烧伤休克临床表现表现为心率增快，脉搏细微，脉压变窄或血压下降，呼吸浅快，尿少，每小时不足20ml（成人），高度口渴，烦躁不安和血液浓缩。3，烧伤全身性感染的临床表现精神异常，体温骤升骤降，心率加快，呼吸急促，创面恶化和白细胞骤升或骤降。六、肿瘤1，良性肿瘤和恶性肿瘤临床鉴别要点。以下方面作答【（1）生长速度（2）生长方式（3）有误转移（4）切除后是否复发（5）有无全身症状（6）是否危及生命（7）分化程度】2，恶性肿瘤血行转移常见部位是哪些脏器。（1）经门静脉系统转移：腹内肿瘤转移至肝（2）经体循环静脉系统转移：四肢肿瘤转移至肺（3）经动脉系统转移：肺癌转移至骨、脑（4）经椎旁静脉系统转移：乳癌转移至椎体。3，肿瘤的三级预防。（1）一级，消除或减少致癌因素，病因预防（2）二级，早发现早诊断早治疗（3）三级，提高生存质量，对症治疗。4，恶性肿瘤的局部表现。举例。（1）肿块。如乳腺癌肿块。（2）疼痛。如肝癌疼痛。（3）溃疡。如胃癌。（4）出血。如肺癌咯血。（5）梗阻。如胃癌至幽门梗阻。（6）转移症状。如肝肺骨转移及淋巴结转移。名解部分1．机体内环境：指细胞外液2．高渗性缺水；又称原发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。3．低渗性缺水；又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠随同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。4．等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠呈比例的丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。5．低钾血症：血清钾离子浓度低于3.5mmol/l，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。6．高钾血症：血清钾离子浓度高于5.5mmol/l，高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。7．呼吸性酸中毒：指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生存的二氧化碳，一致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。8．呼吸性碱中毒：指肺泡通气过度，体内生存的二氧化碳排出过多，一致血的而氧化碳降低，引起低碳酸血症。9．休克；是人体对有效循环血量锐减的反映，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。10．失血性休克：是一种循环血量减少性休克，各种因素造成全血或血液成分之一部分发生急速丧失，导致循环血量不足引起。11．多器官功能不全MODS：几种脏器同时或相继受损的情况。多器官功能不全综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。12．感染性休克：败血症性休克或中毒性休克，由各种感染引起的休克13．局部麻醉（部位麻醉、区域麻醉）：指麻醉药作用于中枢神经系统，使响应区域痛觉丧失，运动障碍，而病人局部麻醉意识清楚。14．全身麻醉：指麻醉药作用于中枢神经系统，使之抑制，病人的意识和痛觉丧失，肌肉松弛，反射活动减弱。15．复合麻醉：将几种麻醉药物和或几种麻醉方法配合使用。基础麻醉：利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态。低温麻醉：有意降低病人的体温以提高组织细胞对缺氧的耐受力。18．表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻值黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象。19局