外科病人营养代谢支持的护理.

外科病人营养代谢支持的护理lhj严重创伤器官功能衰竭重症病人外科病人代谢特点及营养需求机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化•饥饿状态下的代谢变化特点•严重创伤或感染时的代谢变化特点饥饿状态下的代谢变化特点•内分泌及代谢变化充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成饥饿状态下的代谢变化特点•机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官•神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素严重创伤、感染时的代谢变化特点•糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖•蛋白质分解加速，出现负氮平衡•脂肪动员及分解加强•体液平衡紊乱，氺钠潴留•胰岛素抵抗现象•自身相食现象•脂肪分解产物不能得到充分利用严重创伤、感染时的代谢变化特点营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。营养支持的发展史——肠内营养•12世纪中，Avenzoar采用银和锡质插管置于食道麻痹病人的食道，用以输注液体•1790年Hunter报告经口鼻途径，管饲食物与药物进入胃内获得成功，管饲受到重视与信任。•1813年Physick用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。•1867年Kussmaul用于胃减压。•1914年Anderson报告十二指肠喂养的经验与疗效•1957年Greenstein等开发宇航员的膳食：要素膳•1973年Delany等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术•1980年Hoover等证实术后立即空肠喂养的营养效益营养支持的发展史——肠内营养（续）营养支持的发展史——肠外营养•1716年WilliamHarvey发现循环系统•1831年ThomasLatta成功地经静脉输入盐水治疗霍乱病人•1887年Handerer第一个将葡萄糖输入出血性休克患者静脉内营养支持的发展史——肠外营养（续）•1945年Zimmerman应用中心静脉输入营养物质的方法•1952年Aubaniac首先报告用锁骨下静脉插管的输液方法•1959年FiancisMoore首先提出最佳热量和氮的比值为150:1•1962年Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖液和水解蛋白国内营养支持的发展史70年代开始在北京南京上海进行肠外营养应用，但营养基质和所需器械全进口70年代后期我国自行研制成鱼粉水解蛋白要素膳，开始临床研究营养支持80年代初，研制出11种结晶氨基酸及各种水解蛋白要素膳，有了临床营养支持论文发表1985年，1990年第一，第二次全国营养支持讨论会召开1993年，《人工胃肠支持》和《临床肠外及肠内营养支持》两本专著问世外科病人的营养需求•能量需要量基础能量消耗量（BEE）：与性别、体重、身高、年龄有关机体能量需要量=BEE*校正系数校正系数：与病人病情有关•营养素需要量外科病人的营养需求——营养素需要量•糖：占总能量的55%以上，生理需要量100~150g，或5mg/（kg.min），适量补充•蛋白质：基础需要量1~1.5g/（kg.d），外科病人增加至2~3g/（kg.d）•脂肪：正常摄入量50g/d，疾病状态下占总能量的40%，1~2g/（kg.d），还可适当增加•其他：电解质、维生素和微量元素营养支持的适应症•无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应•病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎•处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要：大面积烧伤、严重感染•营养不良者：体重明显低于正常、血浆蛋白过低•高危病人营养支持的途径•肠内营养•肠外营养肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需要的营养素的一种方法。肠内营养的优点:1．营养素的吸收、利用更符合生理2．有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性3．给药方便和费用低廉。肠内营养途径：经口和管饲。管饲包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘口和空肠造瘘口。[禁忌证]肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克、吸收不良者应慎用。肠内营养剂肠内营养剂指具有特殊饮食目的或为保持健康、需在医疗监护下使用区别于其他食品的食品。（易消化吸收或不需消化即能吸收）肠内营养剂的分类：1、肠内营养剂按营养素预消化的程度，分为大分子聚合物和要素膳二大类。•大分子聚合物：（1）自制匀浆膳：家庭配制的自然食物。（2）大分子聚合物制剂。大分子聚合物制剂可经口摄入或喂养管注入，适合于胃肠功能完整或基本正常者。•要素膳：主要特点是化学成份明确，无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收利用。适合于消化功能减弱的病人，易产生腹泻肠内营养剂2、按其配方成分，分为平衡型配方制剂和不平衡配方制剂。•平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良病人。•不平衡配方制剂：（1）根据遗传或代谢性疾病特点设计。（2）根据某些疾病，如肝、肾功能障碍或衰竭的病人而设计，目的在于将衰竭脏器的代谢负荷减至最低或纠正脏器功能障碍所致的代谢异常，具有支持和治疗的双重作用：高支链氨基酸、必需氨基酸配方、免疫增强配方、调节性制剂。肠外营养肠外营养（parenteralnutrition，PN）指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠外营养的途径：周围静脉和中心静脉•肠外营养剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质•肠外营养的输注方式：全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA）方式和单瓶输注营养支持途径的选择首选肠内营养，胃肠功能不好或肠内营养不能满足时，选择肠外营养补充或全肠外营养营养支持途径的选择•消化道功能基本正常者，如无禁忌，以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素•对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，经管饲代替口服•凡不能或不宜口服、管饲及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养。•肠外营养：周围静脉途径（短期）和中心静脉途径（长期）有无营养支持主要并发症肠内营养：误吸、腹胀、腹泻肠外营养：•体液电解质失衡•高血糖，甚至高渗性非酮症昏迷•感染：主要为导管性感染（与置管技术、导管使用、护理相关）第二节营养代谢支持病人的护理护理评估•健康史•身体状况•心理-社会状况•辅助检查护理评估健康史：•进食不足或进食不能的病史：幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等•高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术、损伤、感染•慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、肠瘘护理评估身体状况：准确评价病人的营养状态•身高与体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105•肱三头肌皮褶厚度：间接反映机体脂肪储存情况男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm•上臂肌肉周径（cm）=上臂中点周径（cm）-肱三头肌皮褶厚度（cm）*3.14。判断机体肌体积的变化男：22.8~27.8cm，女：20.9~25.5cm•其他：贫血、水肿情况心理-社会状况病人的认知程度和接受程度，以及经济能力护理评估辅助检查•血浆蛋白测定：血浆清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白•免疫功能测定：周围血液总淋巴计数、延迟型皮肤过敏试验•氮平衡测定（g/d）=24h摄入氮量（g/d）-24h排出氮量（g/d）护理诊断•营养不良：低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关•潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等护理措施——肠内营养支持病人的护理•营养液：无菌环境下配置，低温（4℃）保存，24h内用完，避免污染和变质•营养液的输入：小剂量、低浓度、低速度开始，3~4日内逐渐适应。分次输注，每次量≤200ml，10~20min内完成，间隔时间≥2h，恒定温度（38~40℃）输注，剂量：800ml/d2500~3000ml/d浓度：12%25%速度：40ml/h120ml/h•体位：伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位，经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。喂养后1h内尽量不搬动病人•喂养管道的护理：妥善固定；保持通畅，定时冲洗；预防感染；记录和观察•口腔、鼻腔、胃肠造口处的护理•做好营养监测和并发症观察护理措施——肠内营养支持病人的护理•严格无菌操作：无菌环境下配置，低温（4℃）保存，24h内用完，避免污染和变质•做好静脉导管护理：每天局部消毒，观察局部有无感染征象，严格无菌操作；保持通畅，封管•控制液体浓度和输液速度：浓度由低到高，速度由快到慢。•保持导管衔接牢固和输液通畅•做好肠外营养监测和并发症观察：感染、非酮症酸中毒护理措施——肠外营养支持病人的护理小结•外科病人代谢特点•外科病人的营养需求•营养支持的途径：肠内营养和肠外营养•营养代谢支持病人的护理：护理评估护理诊断护理措施思考题•患者女性,67岁,伴有意识障碍,胃排空迟缓,经鼻胃管输注营养液时应采取何种体位答案：半坐卧位•患者女性，35岁，身高1.65m，体重40kg，请评价该女性的营养状况：答案：营养不良思考题•一女病人，74岁，行结肠癌姑息切除术，术中留置空场造瘘管，术后第3天开始经造瘘管给予肠内营养液（500ml/d），不久病人主诉腹部不适，24h内排便6次，大便不成形。体格检查显示：心率90次/min，体温37.5℃，呼吸19次/min；腹部平软，无压痛、反跳痛和腹肌紧张。粪便隐血试验和常规检查均为阴性。试分析：（1）该病人可能出现了肠内营养的哪种并发症？（2）与导致上述并发症相关的因素有哪些？（3）如何预防此类并发症？•（1）答：该病人并发了腹泻。•（2）答：导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养剂的类型；营养液的渗透压；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂，以及某些药物、电解质和含镁的抗酸药等；营养液污染；低蛋白血症。••（3）答：预防肠内营养支持并发腹泻的主要措施有：①控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注，逐步递增；②控制输注量和速度以输液泵控制滴速为佳；③保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜。④用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入；⑤避免营养液污染、变质；⑥对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠粘膜水肿。