外科病史采集与病例分析

刘新刚外科病史采集与病例分析病史采集诊断症状体征辅助检查丰富的医学知识良好的物理诊断技能优秀的沟通技巧客观、准确、详实的临床资料尊重同情理解关心(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史问诊内容主诉主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。主诉应当与最后的诊断相呼应。现病史(historyofpresentillness)现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。其他病史既往史(pasthistory)、个人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同样重要如：女性的月经史(menstrualhistory)病史采集的注意点可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。病例分析病例分析一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则一、诊断及诊断依据原则（principlesofdiagnosis)：多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键（一）诊断最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。1.主诉主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变;反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌。尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热－胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。（二）诊断依据把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。二、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。三、进一步检查是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。初步诊断是胃癌--需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。四、治疗原则根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys征(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,AFP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。一、诊断及诊断依据(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，肝体积增大，肝区叩痛，AFP升高4.B超所见二、鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查1.增强CT，必要时行肝穿刺活检2.上消化道造影3.胸片四、治疗原则1.手术2.介入治疗病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。一、诊断及诊断依据(一)诊断结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变，便次增加,暗红色血便2.右下腹肿块3.便潜血(+),Hb86g/L,CEA42ng/mL二、鉴别诊断1.炎症性肠病2.回盲部结核三、进一步检查1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.上腹部B超、胸片四、治疗原则1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(二)诊断依据1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断1.胆囊结石，胆囊炎急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音减弱。化验：Hb82g/L,WBC90×109/L。一、诊断及诊断依据(一)诊断1.脾破裂2.低血容量性休克3.肋骨骨折(二)诊断依据1.左季肋部外伤史2.全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)3.P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白4.Hb82g/L，胸片证实肋骨骨折二、鉴别诊断1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸三、进一步检查1.腹部B超或CT2.腹部平片：有无膈下游离气体3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺四、治疗原则1.严密观察病情，监测Hb、P、BP，术前准备，必要时输血2.剖腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，出现间断性意识朦胧，急来急诊室。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。查体：T37.9oC，P120次／分，R28次／分，BP90／50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检未见明显异常1．初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折低血容量性休克(2)诊断依据：1)车祸外伤史；2)血压90／50mmHg；P120次／分3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2.鉴别诊断：其他骨折3．检查：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1)急检右股骨干正侧位片。(2)急检腹部彩超，急检血常规+血型+凝血，急检心电图等4．治疗(1)输血、输液，抗休克治疗。(2)做急诊手术前常规准备。(3)急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。5．术后处理(1)常规用药(抗生素预防感染)(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)(4)指导病人康复锻炼。谢谢！