多发伤救治

多发伤救治唐华民广西医科大学第一附属医院西院急诊科战争OR和平年代王正国院士：创伤是现代社会的流行病•YPLL（yearsofpotentiallifelost,平均寿命与死亡时年龄之差）潜在寿命损失年数：•创伤10.2•肿瘤6.02•呼吸系统疾病5.19•感染性疾病3.78•心血管疾病2.33•--------程天民院士，中华创伤杂志，1999多发伤定义•定义：单一致伤因素造成两个或两个以上解剖部位的损伤，其中至少一处为严重伤（威胁生命或者肢体）AIS≥3(1-6)•多发伤评分：ISS（1-75）AIS-2005•ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤区别于复合伤:•两种或以上致伤因子同时或相继作用于机体造成的损伤。如爆炸伤：烧伤、撞击伤临床特点：三高•创伤性休克：50%以上（出血性、心源性、神经源性）•低氧血症：高达90%，如气道堵塞易发生呼吸心跳停止•感染：后期感染发生率10~22%，造成后期伤员死亡的主要原因（78%以上）第二高峰：•伤后6-8小时，约占30%，死因是颅脑损伤后的颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环、呼吸衰竭，如脑疝、纵隔摆动、失血性休克等。死亡时间“三高”•第一高峰：伤后3-5分钟，约占50%,死因:如窒息，重型颅脑损伤（包括脑、脑干、高位脊髓的严重创伤）或心脏、主动脉等大血管撕裂。第三个高峰:•在伤后数天或数周内，死因多是因创伤并发症如严重感染、ARDS、MODS引起。临床案例1:谢某，男，3岁•坠落伤致昏迷、口鼻流血2小时。约一米高运动中汽车坠落•查体：BP132/69mmHg，HR146次/min,R37次/min,Sa02:50-60%,神志昏迷(GCS:6分），双瞳孔3mm,光反射迟钝。面部肿胀，口鼻流血，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。余（-）•诊断：1、颅脑损伤•2、吸入性肺炎3肺挫伤？•处理:1.快速检诊CRASHPLAN法•2.VIPCO•3.吸痰、气管插管、呼吸机辅助，限制性液体复苏，胸腔闭式引流术幼儿创伤救治胸腔闭式引流术后胸片MRI:右侧桥脑挫伤复查胸片诊断：•交通事故致多发伤（ISS25）1.1闭合性胸部外伤•1.1.1右侧血气胸（AIS4)•1.1.2双肺挫裂伤1.2颅脑外伤•1.2.1右侧桥脑挫裂伤(AIS3)•1.2.2颅底骨折进展•5小时后，BP113/78mmHg，HR100次/min,R30次/min,Sa02:95%,神志昏迷(GCS:6分），双瞳孔3mm•病情稳定，转送PICU住院？商榷•1重点考虑头部外伤（被表面现象蒙蔽），导致漏诊胸部致命性损伤•2对于此类生命体征不稳定且昏迷的患者，诊断性胸腹穿刺是必须的，过度依赖X线、CT检查将会错失抢救黄金时间•婴幼儿血气胸采用微创穿刺负压引流技术•意识障碍的原因是多方面的，如原发性颅脑损伤、胸部损伤致低氧血症、休克、酸中毒等临床案例2：邓某，男，15岁•车祸伤昏迷并口鼻流血、四肢畸形2小时•查体：BP88/41mmHg，HR160次/min,R38次/min,Sa02:87%,体温不升。神志昏迷，双侧瞳孔3mm,光反射迟钝，口鼻流血，双肺呼吸音粗,腹部膨隆，移动性浊音（+）。•初步诊断：1.失血性休克•2.腹部闭合性损伤•3.颌面部损伤•4.四肢闭合性骨折•处理：1.快速输液、合血，行CT全身扫描•2.微创外科：腹部探查止血术•美容整形科:面部清创缝合术•口腔颌面外科：上颌骨缝合止血术•耳鼻喉科:鼻腔填塞止血术•骨科：四肢外固定术•严重多发伤:濒死患者美容缝合？腹腔出血：肝脾损伤多处骨折死亡诊断：•交通事故致多发伤(ISS34):1.1钝性腹部损伤1.1.1脾破裂（AIS4)1.1.2肝右叶挫裂伤1.2闭合性肢体损伤1.2.1双侧股骨干骨折（AIS3)1.2.2左侧尺桡骨骨折1.2.3髋臼骨折1.2.4左侧肩胛盂骨折1.3双肺挫裂伤（AIS2）1.4左颞叶脑挫裂伤（AIS2）1.5左侧上颌窦、蝶骨翼、上颌骨骨折（AIS3）•2.失血性休克（重度）！！！•术后送ICU复苏，一个小时后死亡。•死因：严重酸中毒、低体温、凝血功能障碍?最佳的治疗方式•V-ventilation通气及呼吸道通畅颌面损伤:气管切开•I-infusion灌注:补液、输血•P-pulsation维护心脏功能（心脏压塞的早期处理）•C-controlbleeding控制出血•O-operation紧急手术（开颅、开胸、剖腹、骨折、血管、介入手术：如骨盆骨折、肾脏挫裂伤等）损伤控制外科技术•1983Stone腹部手术17:14病死率35%VS93%。•1993Rotondo损害控制外科三步骤：快速控制伤情、复苏、确定性手术创伤救治中心的建立•急诊科到急救部的升华！！！救治策略：以疾病为中心-以病人为中心：救命第一•整体化、一体化的救治模式：急诊抢救室-手术室-ICU-创伤病房PK•急诊科分诊模式：会诊模式、各管一段推诿基本要求•创伤救治中心的建立：急诊科、创伤专科、ICU一体化•相关辅助科室的地理布局，如放射科、检验科、B超室等•院内紧急救治程序：人员分组（颅脑、胸腹、骨外、多发伤组），规章制度，纪律区域性分级创伤急救网络•国内：三级、二级、一级、社区医院•美国：ⅠⅡⅢⅣ级创伤中心•转运系统：120救护车直升飞机•创伤数据库的建立：至今无统一重大的社会意义•多发伤救治成功率的提高不仅是医疗技术的进步，更得益于急救体系运行、医院综合管理体系的进步严重创伤绿色通道紧急救治同意书姓名_________性别______年龄______岁科室_______床号______住院号___________初步诊断_______________________________________________________________________需急诊行______________________________________________________________________________________________________________________________________________________抢救期间可能发生如下意外情况：1.伤情危重，抢救过程中随时可能死亡。2.可能因插管困难而导致呼吸道损伤（唇、齿、咽喉、气管等）、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、呼吸抑制、肺栓塞、张力性气胸、脑血管意外、循环衰竭、术后声嘶等。3.因伤情变化、机体耐受力异常而在手术和麻醉过程中出现严重心律失常，或心跳、呼吸骤停、意识障碍等。4.为挽救生命行紧急手术，具体手术方式根据手术中探查及伤者的耐受情况等而定。可能行开胸、开腹或开颅探查，损伤脏器的切除与修补，严重损伤肢体截肢等，导致术后相应功能障碍等。5.术中、术后可能发生动静脉穿刺并发症，包括出血、血肿形成、栓塞（血栓、气栓）、气胸、心律失常、感染等。6.术中、术后需大量输血，可能发生过敏反应、溶血反应、发热反应、感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒、或疟疾等疾病的可能。7.因伤情复杂及伤者的健康状况等，术后有再次手术或多次手术的可能。8.术后因病情危重需转ICU监护治疗。9.术后可能发生肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭等；可能发生伤口感染、不愈合、裂开等并发症；腹部手术后可能发生肠粘连、肠瘘、肠梗阻等并发症；术后可能发生多脏器功能障碍或衰竭；可能出现其他创伤或手术后并发症。10.伤情危重，需全麻、输血、使用高额耗材等，术后需进ICU治疗，医师将首选使用医保范围内的药物及耗材，但将产生高额医疗费用，且部分不属于医保等范围。11.术中、术后需随时与你们保持沟通，通报有关情况。12.因病情需要，送病人行辅助检查(B超或CT)，或转送住院治疗，在途中因病情加重，呼吸心跳停止。13.其他一切不可知意外。谈话医师：谈话时间：年月日时分伤者家属或法定代表人对伤者的病情知情，对以上谈话内容及抢救期间可能出现的意外情况表示理解，同意并签字为凭。伤者家属签字：与伤者关系:签字日期：年月日时分法定代表人签字：与伤者关系:签字日期：年月日时分其他知情人签字：与伤者关系:签字日期：年月日时分输血深静脉穿刺术气管插管术并呼吸机使用胸腔闭式引流术胸腹腔穿刺术转送检查及住院谢谢大家了！！！