多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)

AHR）。50%～60%。体重指数（BMI）≥28kg/m。（中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7·641·专家共识ChineseExpentConsensusStatementonMulti-disciplinaryPerioperativeAirwayManagement(2016Version)多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）专家组【关键词】围手术期气道管理；多学科；专家共识围手术期气道管理是加速康复外科（enhanced或长期应用激素以及既往有胸部手术史及外伤史等。recoveryaftersurgery，ERAS）的重要组成部分，尤其1.1.9健康状况和其它危险因素各种原因引起的是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。2012年《胸外科围手术期气道管理专家共营养不良、贫血等，代谢性疾病如糖尿病，心、肝、肾等其它器官功能不全。1.2术前肺功能风险评估识》[1]有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管1.2.1评估方法（1）肺功能测试（pulmonaryfunc-理的临床应用并取得了良好的效果。在此背景下，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，多学科围手术期气道管理项目专家组将2012年共识[1]更新升级，以进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用。tiontest，PFT）及动脉血气分析。（2）心肺功能运动试验（CPET）：若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于15%，建议行支气管舒张试验。（3）呼气流速峰值（peakexpiratoryflow，PEF）：PEF简便易行，可以更好地反映患者咳痰能力。1术前危险因素、风险评估及防治措施1.2.2评估标准术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度1.1术前危险因素术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面。（borge指数）、气道炎症、吸烟指数（年支）、咳痰能力、肺通气和弥散功能等，其中肺功能具体评估标准[1,5]见表1。1.1.1年龄年龄65岁。1.3防治措施1.1.2吸烟吸烟指数大于400年支患者。1.3.1术前宣教医护人员应在术前通过集体或个1.1.3气管定植菌高龄（≥70岁）或吸烟史（≥800年支）或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高[2]。体化宣教手术方法及围手术期注意事项，如戒烟时间长于2周、正确的咳嗽及咳痰方法，呼吸训练的意义及方法，缓解患者的焦虑、紧张情绪，以使患者理1.1.4哮喘或气道高反应性（airwayhighresponse，解并配合围手术期治疗，达到加速康复目的。[3]1.3.2术前合并高危因素患者的防治方案对术前1.1.5肺功能临界状态或低肺功能其定义为第合并高危因素患者，根据具体的高危因素制定了6种1秒用力呼气容积（FEV1）1.0L和一秒率（FEV1%）：术前管理方案[3]，见表2。50%～60%或年龄75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）1.3.3改善营养状况长期营养不良、蛋白质消耗[4]而造成严重贫血、低蛋白血症、水电解质失衡者，应1.1.6肥胖2积极予以纠正。1.1.7肺部基础疾病及其它胸部疾病合并呼吸系1.3.4物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽，及统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等。时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅[1]。1.1.8既往治疗史如术前接受过放疗和/或化疗，1.3.5药物治疗（1）抗感染：根据卫生部临床抗菌药物标准应用相应抗生素。（2）祛痰：术前3～7dDOI:10.7507/1007-4848.20160156基金项目：中华国际医学交流基金会及术后3～7d；3）平喘或消炎：术前3～7d、术后3～7d。详见第4部分气道管理常用药物治疗方案。·642·中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7表1患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能临床因素气促（0～4级）目前吸烟排痰量（1～4级）0～1002～3++1～23～4++3～4肺活量测定FEV1FVCFEV1/FVC支气管舒张剂的效果2.0L3.0L，50%预计值70%15%0.8～2.0L1.5～3.0L，50%预计值70%1%～15%0.8L1.5L，30%预计值50%未改善负荷试验亚极量试验爬楼梯运动血氧检测3层-≤3层-≤1层运动中下降4%极量试验运动氧耗VO2max20ml/（min·kg）75%预计值11～19ml/（min·kg）-10ml/（min·kg）60%预计值气体交换静息PaO2（mmHg）静息PaCO2（mmHg）静息DLCO60～804550%预期值45～6045～5030%～50%预期值455030%预期值注：FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：一秒率；VO2max：最大摄氧量；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；DLCO：肺一氧化碳弥散量表2合并高危因素患者术前防治方案高危因素病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年支且戒烟≥15d气管定植菌气道高反应性（BHR）呼气流速峰值(PEF)250L/min肺功能临界状态(MPE)术前治疗方案②+③+④①+②+③+④②+③+④②+③+④+⑤或⑥②+③+④+⑤或⑥方案①抗感染②祛痰③消炎或/和平喘：雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂④激励式肺量计吸气训练⑤功率自行车运动训练⑥爬楼梯训练2术中危险因素及防治囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死，反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气2.1术中危险因素管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。哮喘2.1.1体液失衡术中输液量、种类及速度控制不患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内当，尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障插管时支气管痉挛发生率高，需予以重视。碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导（3）麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗2.1.2麻醉操作（1）困难气道明确的大气道狭啡等）对呼吸中枢有抑制作用[7]。高浓度和大剂量窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管可引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻[6]。的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸（2）气管内插管气管导管对气道的刺激可破道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气（4）机械通气机械正压通气可致胸腔内负压能良好、气道分泌物少、BMI指数小于23kg/m的患中国胸心血管外科临床杂志2016年7月第23卷第7期ChinJClinThoracCardiovascSurg,July2016,Vol.23,No.7·643·消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压（3）麻醉药物置入喉罩时非去极化肌松药剂等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。量为1～2倍ED95，气管内插管剂量为2～3倍（5）单肺通气单肺通气时，灌注无通气肺的血ED95。避免使用长效肌松药，应防止术后肌松药残流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺余作用对呼吸系统的影响。组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气（4）机械通气气道压力控制在20cmH2O，道并发症。COPD患者可控制在30cmH2O，单肺通气时气道压（6）小儿麻醉危险因素小儿体内氧储备少，耐力不超过40cmH2O。3～6ml/kg的小潮气量，低的受缺氧的能力更差。另外，气管插管过程操作更易造成气管损伤和喉水肿。呼气末正压（PEEP），如能维持血氧饱和度在90%以上，则吸入氧浓度应尽量降低。2.1.3手术因素（1）开胸：对胸壁结构及完整性构（5）单肺通气时间超过1h，应间断膨胀萎陷成了破坏和损伤。（2）术式：手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺组织。（3）手术时间：手术时间若长于3h[1]，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大。（4）手术操作：过度挤压、牵拉以及电刀等能量平台和手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。肺，在膨肺前尽可能将患侧和健侧气道分泌物和血液吸净。检查肺漏气时膨肺压力≤20cmH2O，检查支气管残端是否漏气时膨肺压力≤25cmH2O。关胸前确认肺已经膨胀良好。关胸后保证胸腔引流管通畅，于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。（6）小儿小儿潮气量10～15ml/kg，每分钟通气量100～200ml/kg，呼吸频率20～25次/分，呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可调至1:1）。吸入2.22.2.1防治措施适量补液术前患者若无糖尿病史，术前2h氧浓度一般80%～90%不超过6h，60%～80%不超过12～24h。定容型呼吸机适用于体重15kg以饮用400ml碳水化合物[8]。术中采用目标导向液体上小儿，定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式。方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为1～2ml/2.2.3手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能（kg·h）。补充额外的液体需求，最大可达40ml/kg。输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，中心静脉压（CVP）6～8mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥75%，血乳酸≤2mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤13%。做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，做到无创牵拉肺，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围，推荐对2.2.2麻醉操作（1）困难气道处理非紧急气道合适的患者进行亚肺叶切除，无论单孔、单操作孔、的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。气道处理首选最适用、最熟悉的方法，维持通气和氧合为第一任务。三孔、多孔、剑突下入路、3D打印胸外科手术，均应根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉的术式。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由（2）气管内插管应尽量做到在肌松药充分发此带来的气道炎症。（5）精细解剖，复杂手术可利挥作用时进行气管插管，操作应轻柔，双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管或小套囊过度充气用3D打印技术等制定更精准的手术程序，减少副损伤。的气道损伤。推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管，或用支气管堵塞器进行肺隔离。拔3术后危险因素及防治措施管前建议喉镜辅助下吸出口咽部分泌物、血液及手3.1术后危险因素术碎片污染，用细的支气管镜吸净气道内的血液、凝（1）麻醉后苏醒时间延迟。（2）疼痛疼痛可限血块、分泌物等。Mallampati分级1～2级、心肺功2制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的发生率。者可考虑实施抑制术侧肺和支气管的神经反射的高（3）排痰不充分排痰不充分易诱发术后肺不张、气选择性非气管插管麻醉[9]。对于哮喘及气道高反应道感染、呼吸衰竭等。（4）胸腔积气、积液胸腔积患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，增加激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉呼吸道相关并发症。（5）