多导睡眠监测

多导睡眠监测(PSG)多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是OSAHS（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）诊治过程中非常重要的一环，直接影响治疗方案的选择和确定。但值得指出的是，PSG检查的目的绝不仅限于OSAHS的诊断。随着国内睡眠医学的不断发展，睡眠实验室的业务范围必将扩展到睡眠疾病全病种。一、睡眠实验室的类型全病种睡眠实验室（Full-serviceSleepLab.)专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室(Lab.ForSleepApnea)隶属于某认定睡眠实验室的卫星睡眠实验室（Satellite)二、睡眠呼吸紊乱检查分级Ⅰ级：标准多导睡眠仪检查（standardpolysomnography)。Ⅱ级：全指标便携式多导睡眠仪检查（comprehensiveportablepolysomnography)。Ⅲ级：改良便携式睡眠呼吸暂停检查（modifiedportablesleepapneatesting)。Ⅳ级：单或双生物指标持续记录（continuoussingleordualbioparameterrecording)。三、标准多导睡眠仪检查指征满足下述两项主要标准，或满足一项主要标准及两项次要标准者应进行多导睡眠仪检查。1、主要标准有：1.习惯性/干扰性打鼾；2.睡眠期间呼吸停止或有窒息感；3.原因不明的白天嗜睡/缺乏熟睡感；4.原因不明的睡眠期心律失常；5.原因不明的睡眠期血氧饱和度降低。2、次要标准中的危险因子：1.肥胖/颈围〉43.2cm；2.40岁以上男性；3.闭经后女性；4.甲状腺功能减退（未治疗）；5.脑血管疾病；6.神经肌肉疾病；7.五官科异常发现（头、颌面部异常，鼻塞，扁桃体肥大，小颏畸形，巨舌，软腭过长，咽部气道狭窄）。3、次要标准中的症状：1.原发性高血压；2.肺心病（原因不明）；3.红细胞增多症（原因不明）；4.起床时头痛；5.性功能减退；6.记忆障碍；7.认知能力低下；8.夜尿增多（原因不明）。四、多导睡眠仪检查可用于以下7类疾病的诊断和疗效评价睡眠呼吸紊乱某些伴有夜间低氧血症的慢性呼吸系统或神经肌肉疾病发作性睡病睡眠期行为异常和睡眠期癫痫不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动伴有失眠症状的抑郁症昼夜节律紊乱性疾病五、睡眠监测室的装修电磁干扰：要远离各类强电磁干扰源，如MRI机房、CT机房及B超机房等。隔音：对隔音的要求相对较高，但低于听力检查的要求。房间的大小：一般以10m2大小为佳。空调：建议使用独立空调。卫生间、淋浴间等设施：最好单独配备。便盆：睡眠呼吸障碍患者常常夜尿次数较多，病情越重，次数越多。尽量在床边放置便盆，不要去卫生间，防止电极脱落，减少患者摔伤等意外事故。陪护：对年龄较大、行动不便或有其他生理障碍的患者应有家属陪护，以确保安全也方便交流。六、PSG检查前应收集的临床资料患者平时生活节律、睡眠习惯：可让患者填写1—2周睡眠日记。患者有无可能影响检查的基础疾病或服用可能对检查有影响的药物。患者是否存在一些影响检查安全的因素：可能影响患者本身的安全和检查室工作人员的安全。七、PSG检查前准备目的主要是减少患者的恐慌感，以使检查结果更好地反映患者的真实情况。确定检查时间后，应事先安排时间让患者尽可能多地熟悉睡眠检查室内外环境，减少陌生感可能有助于减少检查时可能出现的首夜效应。向患者详细说明检查目的、内容和过程。检查前准备工作主要包括以下内容。1、填写患者的一般信息，最后记录在电脑中，以备查阅。2、填写Epworth嗜睡程度问卷表（ESS）。3、ESS为临床最常用的嗜睡程度主观性评价方法，正常值约为7.6分。4、再次确认患者的服药情况及检查当天的生活状况，即过去24小时的睡眠状况、饮酒状况及饮食状况等，进行多导睡眠仪检查前应该让患者保持其平常的生活作息和习惯。5、询问病史：非常重要，通过询问病史，可以发现有重度高血压、心脏病等病史的患者，在夜间监测过程中，要密切观察患者的情况，以免出现意外。6、剃胡须、洗脸、洗澡，重点清洗有油脂的部位。7、在监测过程中要关闭手机，尽量减少人员走动，以免干扰。8、如患者提出服用安眠类药物，将服用安眠类药物的影响告诉他们，并尽量劝其不要服用，如坚持要服用，先给予维生素，并告诉他药物会在半小时左右起效，这时，那些仅仅是有些紧张的患者会很快入睡；大约2小时后，对于那些仍不能入睡的患者，才给他们真正的安眠药物。八、安装电极1、电极安置是PSG记录的第一步，也是极为关键的一步。生物电信号极为微弱，良好的电极安置是拾取到清晰生物电信号的重要保障。2、安装PSG导联时，其位置是否正确、合适，安装是否牢固、可靠等一系列问题，将直接影响检查的结果。安装导联时，最好按一定的次序安装，第二天拆除时，按相反的次序拆卸，这样有利于保护电极。3、心电导联、脑电导联、眼电导联、肌电导联、胸腹呼吸运动导联、口鼻气流导联、鼾声导联、血氧饱和度导联、体动导联、体位导联、肢体运动导联等。4、电极安置电极安置前应首先检查电极导线内是否存在断线。确定电极安置位置后，用酒精或丙酮棉球仔细清洗掉相应部。位的油脂和角化层，应注意患者是否对酒精过敏。将电极安置在正确位置。九、睡眠分期1967年第七届睡眠精神生理学会年会上就睡眠分期标准进行了专题讨论，后来由芝加哥大学的AllenRechtschaffen和加利福尼亚大学洛杉矶分校的AnthonyKales两位作者归纳总结一本成人睡眠分期标准手册，即沿用至今的R&K。十、与睡眠分期有关的睡眠生理学1、健康成人睡眠特征影响睡眠的因素：年龄、药物、强制禁睡、生物钟节律。REM睡眠生理：紧张性和时相性。清醒期、NREM睡眠及REM睡眠的神经电生理学基础：具体进行睡眠分期时，需要掌握各种特征性脑电波形、清醒期和睡眠各期的特征及一些分期规则。2、睡眠有两种不同的时相一是脑电波呈现同步化慢波时相，称为慢波睡眠（slowwavesleep，SWS），或非快速眼球运动睡眠（nonrapideyemovements，NREM）。二是脑电波呈现去同步化快波时相，称为快波睡眠（fastwavesleep，FWS），或异相睡眠（paradoxicalsleep，PS），或快速眼球运动（rapideyemovements，REM）睡眠。十一、健康成人睡眠特征1、从清醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREM睡眠。与之相对应，新生儿则直接进入REM睡眠，或称为活跃-REM睡眠（active-REMsleep）。另外，发作性睡病患者可表现为入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠大致以90min的节律交替出现。3、若将整夜睡眠时间分成3等份的话，最初的1/3时间段内以NREM3、4期睡眠为主，而最后1/3时间段内以REM睡眠为主。4、整夜睡眠中醒觉时间应少于5%。NREMⅠ期睡眠时间约占2%~5%。NREMⅡ期睡眠时间约占45%~50%。NREMⅢ睡眠时间约占3%~8%。NREMⅣ睡眠时间约占10%~15%。NREM睡眠时间共约占75%~80%；REM睡眠时间约占20%~25%。整夜睡眠中REM睡眠出现4~6次。十二、脑电图基本知识1.波幅：一般以微伏（μV）为单位。脑电波在规则的连续波中也有相当大的变化。测量时以其大约的平均值表示即可。2.波形：根据脑电波的频率脑电波可分为：慢波（slowwave）、α波（alphawave）和快波（fastwave）。3、慢波：δ波（deltawave）：0.5~3Hz（不足4Hz），振幅标准为＞75μV。是NREM3、4期睡眠的特征波。θ波（thetawave）：4~7Hz（不足8Hz），无振幅和形态标准。主要见于NREM1期睡眠后期。4、α波：8~13Hz（不足14Hz），无振幅和形态标准，但往往表现为一定程度的渐增渐减状。主要见于安静清醒期、闭眼状态下和REM睡眠期。5、快波中间快波：14~17Hz（不足18Hz）β波（betawave）：18~34Hz（不足35Hz），无振幅和形态标准。主要见于清醒期。γ波（gammawave）：≥35Hz。此种波形对睡眠分期没有实际意义。6、其他波形棘波：时限为1/50~1/14s的尖锐波形。尖波：时限为1/14~1/5s，波幅高而尖。顶尖波：是Ⅰ期睡眠向Ⅱ期睡眠移行时出现的波，时限为100~300ms，波幅100μV以上，可达200~300μV。纺锤波：14Hz左右，必须至少持续0.5s。因为这种波连续出现的整体形状看起来像纺锤，故称纺锤波，又称梭波。（spindle）、纺锤波爆发（spindleburst）。纺锤波是Ⅱ期睡眠的特征脑电波。K复合波（Kcomplex）：无具体频率标准，形态上要求先有一个负向波（方向向上），紧接着是一个方向向下的正向波，持续时间≥0.5s。是Ⅱ期睡眠的另一特征脑电波。十三、清醒期及各期睡眠特点根据标准睡眠分期方法，区分清醒期和睡眠各期主要依据脑电、眼电和（下）颏肌电三各导联的信息进行。清醒期：特征波形是α波；眼电导联可出现眨眼（eyeblinks）、快速眼球运动及缓慢眼球运动；肌电往往表现为高度紧张性活动。判断睡眠开始（sleeponset）的标准为：出现连续3帧NREM1期睡眠，或出现一帧1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREMⅠ期睡眠（stage1）：为混有较低波幅各种频率的波，特别是2~7Hz范围的慢波占优势的脑电图波形，这相当于困倦得迷迷糊糊时期。持续约1~7min。从觉醒期向Ⅰ期移行时出现数秒钟持续慢速眼动（sloweyemovements），不出现快速的眼动（REM）；持续的肌电图水平比觉醒时稍低；α波的量、波幅、频率均减少，当α波所占比例降至整个窗面的50%以下，而以低电压、混合频率波为主时可判定为睡眠Ⅰ期。从睡眠Ⅰ期的后半期到Ⅱ期的初期，出现顶尖波。顶尖波开始消失而纺锤波出现，预示睡眠Ⅰ期向睡眠Ⅱ期移行。NREMⅡ期睡眠（stage2）：特征波是睡眠纺锤波与K复合波；肌电活动进一步减弱；可有缓慢眼动；背景波含有低波幅的θ波、δ波等不规则的脑电图。NREMⅢ期睡眠与Ⅳ期睡眠（stage3,4）：睡眠Ⅲ期和Ⅳ期合称为慢波睡眠。Ⅲ期睡眠是δ波占记录页的20%~50%；Ⅳ期睡眠是δ波占记录页的50%以上。这个时期出现纺锤波时，其频率明显变慢，主要为10Hz左右。受检者具有非常深的睡眠体验，不给予相当强的感觉刺激，就不会有觉醒反应。进入慢波睡眠后，眼球运动和颏肌肌电活动一般显著减少。REM睡眠期（stageREM）：脑电图出现类似睡眠Ⅰ期低波幅波形；出现快速眼动；保持身体姿势的抗重力肌的肌张力下降；颏肌肌电活动消失，或处于整夜记录的最低状态。REM睡眠期又可进一步分为时相性REM睡眠（phasicREMsleep）和紧张性REM睡眠（tonicREMsleep）两种状态。时相性REM睡眠期可见快速眼动及短暂的肌肉抽搐；而紧张性REM睡眠期眼球运动呈静止状态。判定REM睡眠的必要条件为肌电活动消失或者降至整夜睡眠的最低水平。这个时期受试者被唤醒后，报告正在做梦的有80%左右。十四、体动时间定义包括两方面：首先，一帧记录中≥50%的脑电图和眼电图因体动造成的伪迹而无法辨认；其次，该帧记录之前或之后为睡眠状态。对结果的影响：被判定为体动时间的那些记录将被电脑自动删除，而被判定为清醒期的那些记录将被归纳到入睡后清醒时间及整夜清醒时间百分比中。整夜清醒时间百分比大说明睡眠效率低。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床时间的百分比。十五、体动醒觉反应指睡眠期间颏肌肌电活动突然增大，同时颏肌肌电活动混入脑电记录或眼电记录中造成一定的伪迹。出现体动醒觉反应提示睡眠时相可能发生变化。十六、睡眠分期中的四项规则3分钟规则REM睡眠过程中出现睡眠梭形波时的判定规则REM睡眠起始的判定规则REM睡眠终止的判定规则1、3分钟规则两帧时相性2期睡眠之间的无睡眠梭形波和（或）K复合波、脑电波形同1期睡眠的那些帧记录，如果持续时间在3分钟之内，且中间无体动醒觉反应出现的话，均应判定为2期睡眠；如果中间的记录持续时间到