大出血的抢救及护理.

大出血的抢救及护理目的•明确大出血护理的操作规程，指导护士正确掌握大出血的护理方法。适用范围适用于护理大出血的医务人员。工作规范•建立静脉通道，快速输入液体，用生理盐水、林格、低右或其他血浆代用品，尽快补充血容量。•镇静，安定病人情绪，消除紧张恐惧心理，同时并协助病人摆好体位，去枕平卧，头偏向一侧，防止血液返流入呼吸道引起窒息。•给予低流量氧气吸入，同时做好保暖措施。•配血、备血，并及早输入足量全血。•严密观察生命体征，做好出血量记录。•若大量反复出血的病人，应及时采取手术治疗，以达到止血的目的。大出血分类.在临床上引起大出血的疾病很多，这里就不一一介绍了，下面我们就临床常见的上消化道大出血、产后大出血的抢救护理进行探讨。上消化道大出血病人的护理概念：消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道出血。临床上常为急性大量出血，是临床常见的急症。其临床表现为呕血、黑粪等，可伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，从而导致失血性休克，可危及病人生命。【病因及发病机制】（一）胃肠性疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。2．胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。3．空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空肠溃疡（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病1．胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。3．其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（四）全身性疾病1．血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.尿毒症3.血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。4.结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。5．应激性溃疡败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外等引起的应激状态。6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。【护理评估】（一）健康史应注意询问有无不良的饮食习惯如暴饮暴食或过度饥饿，饮食不定时，喜食刺激性、粗糙、过冷、过热的食物、产气多的食物、饮料等；病人情绪、精神状况如何，有无长期心理社会压力等；有无嗜酒、烟、咖啡、浓茶等；有无服用损伤胃粘膜的药物史；发作有无与季节时间相关联。重点询问既往有无与上消化道出血相关的病史，如消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等。（二）身体状况1．症状上消化道大量出血的临床表现主要取决于出血量与出血速度。（1）呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度有关。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，但出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑粪，而无呕血；在幽门以下者可仅表现为黑粪，但当出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而引起呕血。（2）失血性周围循环衰竭：当短时间内突然大量出血（超过1000ml），严重时可呈现出休克表现，如烦躁不安、面色苍白、、四肢湿冷、尿少或尿闭，甚至昏厥，死亡。（3）发热：多数病人在24小时内出现发热，可持续3～5天，一般不超过38.5℃。（4）贫血：（5）肾功能损害：当消化道大量出血后，可出现氮质血症。2．体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。（三）心理-社会状况由于上消化道大出血为临床急症，给病人及家属带来身心上痛苦，特别是病人出现黑便、呕血等时会产生恐惧心理,如病人为慢性病或全身性疾病所致反复出血，会出现对治疗失去信心，不合作等表现；出现紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。（四）辅助检查及诊断1．实验室检查（1）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：测量肝功能、肾功能、血清电解质、大便隐血等检查项目。2．胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。3．X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。【处理原则】（一）一般抢救措施病人立即应卧床休息，保持其呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。（二）补充血容量立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循环。（三）止血措施1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施（1）药物止血：血管加压素、生长抑素等。1）血管加压素：为常用药物，其用法为血管加压素0．2U/min持续静脉滴注，有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然生长抑素。（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血及防止再出血等效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。2．非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。（2）内镜治疗：在内镜直视下对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4）介入治疗【护理诊断及医护合作性问题】1．恐惧与危及健康或生命有关2．体液不足与上消化道大量出血有关3．活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关4．清理呼吸道无效与血液反流入气管或阻塞气道或食管胃底粘膜长时间被三腔气囊管受压并阻塞气管有关5．组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关【计划与实施】通过对病人的护理帮助，病人在医护人员有关怀下，情绪能稳定，出血停止；生命体征恢复正常，脱水征消失；活动耐力增加或恢复至出血前的水平，能获得充足休息和睡眠，活动时无晕厥、跌倒等意外发生；（一）一般护理1．休息与体位活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。2．基础护理帮助病人完成个人日常活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。3．饮食护理对少量出血、无呕吐、临床且无明显活动出血者，可选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食；活动性出血时，应严格禁食。4．安全防范当有活动性出血时，病人应由护士或家属陪同入厕或暂时改为床上排泄。（二）心理护理病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护士应尽快消除血迹、污物，关心安慰体贴病人的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。（三）病情观察观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。同时观察病人有无活动性出血，如出现下列情况则应考虑是继续出血或再出血：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。（2）经充分补液、输血，周围循环衰竭的表现仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。（3）红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数持续增高。（4）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍持续或再次增高。（5）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大时亦提示出血未止。（四）用药护理迅速建立两条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。应用大号针头输液，或备好大号针头，以备输血应用。（五）三腔二囊管的护理（六）健康指导1．帮助病人及家属掌握消化道出血的基本医学知识。2．保持良好的心境，正确对待疾病。3．合理安排作息时间，生活起居要有规律，劳逸结合，保证身心休息；应戒烟、戒酒；适当的体育锻炼。4．指导合理饮食。摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。5．在医生指导下合理用药，勿自我处方。6．病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。产后大出血的急救护理概念：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％-3％。依据发生的时间可分为两种：早期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天，又称为继发性的产后出血。由于妊娠子宫血运丰富，胎盘剥离创面大，血窦开放，产后出血一但发生，血流量可高达300-800ml/分。往往来势凶猛，如果处理不及时，不正确就会在短时间内造成大量失血，危急生命。因此，必须识别原因及时抢救。这种抢救最生动和最真实的体现了“时间就是生命”一、产后大出血的急救护理重点(1)一旦患者出现产后大出血，护理人员一定要镇定、果断、工作有序。在迅速主动采取止血措施的同时通知医生。取平卧位，去枕，腿部抬高30°，利于下肢静脉回流，增加回心血量。保证重要脏器供血，注意保暖和安静，尽量不搬动病人，积极预防并发症的发生。(2)协助医生边抢救边查原因。进行及时有效地止血，做好各种检查和抽血交叉配血的相关工作。如果保守治疗效果差，积极协助做好相关术前准备。(3)迅速有效地补充血容量。建立两条以上的静脉通道，必要时使用留置针头。多选择上肢穿刺，因上肢穿刺成功率高，能为抢救争取时间。如周围静脉萎陷造成穿刺困难，可考虑配合医师做静脉切开，为快速输血输液作准备。(4)保持呼吸道通畅。有效及时地吸氧，给予鼻导管或面罩吸氧。有面色苍白、脉搏细速、表情淡漠等休克先兆者，给予高流量吸氧，以提高血氧饱合度，保证重要脏器供氧，利于器官功能恢复，缓解休克症状。吸氧过程中应密切观察吸氧的效果（5）尿量及生命体征的观察。尿量是反映重要器官灌注是否足够的最敏感指标。留置尿管测定每小时尿量，了解肾功变化。由于血红蛋白和红细胞压积在出血后短期内改变不明显，故这些化验对早期休克的评估不可靠。我们通过密切观察患者意识、皮肤粘膜颜色、肢体温度、脉率、血压、尿量等判断有无休克及休克的程度，视病情正确把握输液速度，若快速输液，要观察患者心肺情况，防止发生急性肺水肿、左心衰竭。（6）.密切观察阴道流血量及子宫收缩情况。胎儿娩出后，立即将聚血器(多采用弯盘或普通用一次性大便器)放于产妇臀下，以精确测量出血量，以免因错误的估计而丧失抢救时机。子宫收缩较差或宫缩乏力者，子宫体柔软或触摸不到，可用手按摩子宫底刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。方法：将手置于子宫底部，拇指在前，其余四指在后，行均匀、有节律的按摩，在按摩过程中将宫腔内积血压出，促进子宫收缩，达到止血目的（7）.针对出血原因，给予止血措施。抢救的同时迅速协助医师查明出血原因。宫缩乏力出血，除均匀有效的按摩子宫外，于胎儿娩出后，及时应用宫缩剂可预防宫缩乏力，胎盘娩出后快速滴入大剂量催产素，软产道损伤出血者，进行及时准确的修补缝合；胎盘剥离不全、滞留及粘连者及时清宫或徒手剥离取出；凝血功能障碍者，遵医嘱应用止血药物、输血小板或新鲜血等，做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作；其中宫缩乏力不缓解及胎盘植入者，应积极做好手术准备，必要时行子宫切除术。(8)给予心理护理。耐心解释，解除患者紧张、恐慌的不良情绪，以友善的态度、娴熟的技术赢得患者及家属的信任，争取抢救时机。(9)产后注意加强营养，并做好抗感染治疗及纠正贫血。