大咯血的处理.

周红芳大咯血的急救处理主要内容∆定义、病因、中医分类∆临床表现与并发症∆检查、鉴别咯血与呕血∆处理、窒息预防与抢救配合∆抢救后的观察与护理∆窒息早期征象∆发现窒息的处理∆中医治疗∆中医护理病例30床黄桂成男62岁诊断是：大细胞肺癌患者去年因反复咳嗽、胸闷伴全身酸痛7个月而求医湘雅附一医院，后经胸膜活检术取物行病理检查而确诊为大细胞肺癌。后于去年9月入住我院治疗。现患者经伽玛刀治疗后又因咳嗽、咳血丝痰、气促于今年2月13日入住我科。病例患者反复咳嗽并咯血伴头晕、心悸、气促、贫血貌，胸背部反复疼痛。8月27日CT结果示：大细胞肺癌并多发转移；右肺占位性病变并右肺、左肺上叶后段，下叶及肝脏浸润，多发转移，病灶较前增多范围较前增大，合并右肺阻塞性肺炎，左下肺感染。现主要以平喘、止血、消炎、止痛、营养对症治疗。患者因家住县城每天治疗后回家休息，8月28日在路上突觉不适返院，爬楼至科室突发大咯血窒息，经抢救无效死亡。定义咯血：指喉部以下的呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔咯出。咯血可分：a、痰中带血、少量咯血（少于100毫升/天）；b、中等量咯血（100～500毫升/天）；c、大咯血：指一次的咯血量在200mL或24h内的咯血量在500mL以上。病因∆（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。∆（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。∆（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。∆（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。∆（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。∆（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症病因∆根据咯血原因，可将咯血归类分为∆1．呼吸系统疾病∆（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。∆（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。∆2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。∆3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。中医分类∆中医学认为咯血原因有三：∆一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；∆二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；∆三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。临床表现与并发症咯血者常有胸闷、喉痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等先兆。咯出的血色多数鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。大咯血好发时间多在夜间或清晨,也好发于剧烈活动、情绪激动后。窒息与休克是咯血的主要并发症也是致死的原因。临床表现与并发症窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示已发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。检查胸部X线检查或胸部CT纤维支气管镜检查血常规、生化、凝血四项、痰培养、肝肾功等检查鉴别：咯血与呕血处理1保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作咯血过程中如患者突然出现窒息的表现，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。处理2镇静：如烦躁不安者可肌肉注射地西泮5—10mg。禁用吗啡与哌替啶。止血：垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml中，缓慢静推，继以10U加入10%葡萄糖250ml中，静滴。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。镇咳：如伴剧烈咳嗽时常用可待因口服处理3吸氧：高浓度吸氧，气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6L／min,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。输血：大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血饮食：大咯血患者应暂禁食休息：宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位。心理护理：耐心做好解解释工作，解除顾虑，安心休息窒息预防与抢救配合护士若遇到上述先兆时，应立即1、通知医生2、头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；嘱患者不要屏气3、给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。窒息预防与抢救配合4、必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。抢救后的观察与护理要嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体力；密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕；预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理；加强饮食指导，嘱患者进食高热量、富营养、易消化的流质或半流质，大量咯血者禁食，特别要注意保持大便通畅，以防增加腹压致咯血及窒息再次发生。心理护理做好安慰，减少焦虑紧张，使患者冷静应对。窒息早期征象咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张；烦躁不安，患者急需坐起呼吸；持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭；喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目；呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。发现窒息的处理立即将患者置头低足高位（40°~60°）同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈45°~90°，并托起头部向背屈牙关紧闭者可用开口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。中医治疗∆1．三七粉3g，每日3次，日服。∆2．云南白药1～2g,每日3次，口服∆3．止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。∆4．大黄醇提片3g，每日3次，口服。∆5．生脉针注射液（或参麦注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l～2次。适用于阴虚和气虚所致的咯血中医护理∆大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。∆安静休息∆避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止，大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气。∆准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。