大型中医医院中医专科医院巡查工作手册

大型中医医院、中医专科医院巡查工作手册（2015年版）国家中医药管理局2015年4月—2—目录现场巡查说明巡查专家组工作职责和要求巡查纪律规定巡查工作专家组执行巡查纪律情况报告巡查专家组组成及任务分工巡查专家组预备会巡查专家组工作会巡查工作汇报会巡查工作反馈会巡查工作日程安排巡查工作报告提纲巡查信息情况表国家中医重点专科建设监测指标体系—3—现场巡查说明一、专家应该按照《大型中医医院、中医专科医院巡查细则》逐条巡查，只记录发现的亮点和问题，不打分数。巡查民营医院时，对于部分不适用的巡查指标可不查。二、专家主要通过暗访、听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别访谈、统计资料分析等方法进行巡查。如无特殊说明，专家可自主选择具体检查方法。三、对第三部分“中医药特色优势”和第四部分“医院管理”涉及到科室的内容进行巡查时，按以下要求抽取科室：1．急诊科为必查科室。主要涉及内容包括：“三、4”；“四、6”。2．检查重点专科内容时，需抽取两个重点专科（不含急诊科，按照国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科、省级重点专科的顺序抽）。主要涉及内容：“三、4”；“三、5”“三、7”；“四、7”。3．除重点专科和急诊外，应再抽取一个临床科室（国家中医药管理局重点专科除外）进行检查，主要涉及内容：“三、4”；“三、7”；“四、7”。4．如果急诊科是被巡查医院重点专科，则对急诊科按照重点专科要求进行巡查。5．在除急诊外抽取的3个科室中，应包括一个手术科室。6．可由专家组根据医院提供的医院所有科室情况并结合事—4—先讨论情况现场抽取决定巡查科室。7．巡查急诊室以外的3个科室时，需巡查现场运行病历和部分归档病历。其中一个重点专科巡查现场运行病历，另一个重点专科和一个普通临床科室则抽取归档病历进行巡查。四、对抽取科室进行检查，涉及到病历抽取时，按以下要求抽取：1．对重点专科检查时，对其中一个重点专科，应抽取该科一个病区所有入院24小时以上的运行病历进行检查。对另一个重点专科，则抽取归档病历20份。2．对普通临床专科检查时，应抽取该科归档病历20份。3．对急诊科检查时，抽取急诊科检查当日所有留观病历。4．病历抽取应由专家亲自去病案室随机抽取；首先根据信息系统调取该科室归档病历信息，然后现场决定随机提取。五、巡查科室时，应该参加一次科室上级医师查房，了解上级医师能否正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内涵是否丰富；参加一次科室急危重症、疑难病例讨论，了解急危重症、疑难病例讨论是否达到提高中医诊治急危重症、疑难病水平的目的；参加一次名老中医专家或学术带头人查房，了解开展中医内容查房的组织情况和传承学术思想及临床经验的情况；参加一次科室晨交班，了解交接班制度落实情况；参加或模拟医院急诊的应急工作，了解科室应急能力。六、临床专家应参加中医类别执业医师门诊工作，观察分析—5—其诊疗行为是否规范，能否体现中医理念和思维。七、护理巡查应该参加一次护理交接班查房。八、巡查工作期间，管理组从医院信息系统中提取数据信息，填报《大型中医医院、中医专科医院巡查信息情况表》（附后，如果医院信息系统中提取数据不足的，请医院协助提供）。其中一、6.2的内容，如果医院国家临床重点专科数超过1个，需另附表填写所有国家临床重点专科的数据，格式同科室1（包括科室名称在内的5个指标）。对于抽查到的两个重点专科，医院协助填写完成《国家中医重点专科建设监测指标体系表》（附后，其中二、“专科基本情况”的内容，每个重点专科填写一份），巡查专家对专科监测指标进行抽查核实。巡查信息情况表和重点专科监测指标体系表由医院加盖公章后交巡查专家组，巡查专家组反馈国家中医药管理局医政司和省级中医药管理部门。—6—巡查专家组工作职责和要求一、巡查专家组组长职责（一）负责本巡查组成员的工作安排、管理。（二）负责与当地中医药管理部门的沟通协调。（三）组织巡查组每日召开碰头会，交流情况，做好配合与衔接，总结并布置次日工作。二、巡查专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照《大型中医医院、中医专科医院巡查细则》要求，认真开展巡查工作。（三）按照巡查日程，按时报到和撤离，中途不得离开巡查工作现场。三、巡查专家组要求（一）认真学习大型中医医院、中医专科医院巡查工作相关文件，领会精神实质；全面、准确地把握巡查工作内容和要求；掌握基本方法和工作流程。（二）应在巡查工作开始前1天到达被巡查医院所在地。（三）召开预备会议，落实巡查各项工作和材料准备。（四）严格按照国家中医药管理局制定的《大型中医医院、中医专科医院巡查细则》要求，依据有关法律法规和政策规定，进行巡查，实事求是，不走过场。—7—巡查纪律规定根据《十八届中央政治局关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定》和《党政机关国内公务接待管理规定》等有关文件精神，特制定大型中医医院、中医专科医院巡查纪律规定，具体如下：一、遵守巡查纪律，认真按照巡查工作有关要求开展巡查工作。二、巡查工作期间，不乱表态，不许诺言。三、执行保密纪律要求，未经允许，不得向外界泄露巡查情况。四、进行暗访时应出示证件，说明执行巡查工作，要求对方予以配合。五、严格执行差旅、会议管理的有关规定，不接受超标准食宿安排，住宿用房以标准间为主，不得额外配发洗漱用品。六、接待单位不得在机场、车站、码头和辖区边界组织迎送活动，不得跨地区迎送，不得张贴悬挂标语横幅，不得安排迎送活动，不得铺设迎宾地毯；地区、部门主要负责人不得参加迎送。严格控制陪同人数，不得层层多人陪同。七、接待餐饮应当按照规定标准安排专家自行用餐。确因工作需要，接待单位可以安排工作餐一次，并严格控制陪餐人数。工作餐应当供应家常菜，不得提供鱼翅、燕窝等高档菜肴和用野生保护动物制作的菜肴，不得提供香烟和高档酒水，不得使用私人会所、高消费餐饮场所。工作期间不饮酒。—8—八、不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。接待单位不得组织旅游和与公务活动无关的参观，不得组织到营业性娱乐、健身场所活动，不得安排专场文艺演出，不得以任何名义赠送礼金、有价证券、纪念品和土特产品等。九、巡查工作所需各种材料的印制应节俭，避免浪费和豪华。十、巡查工作所需专家组的交通费、食宿费、专家劳务费等费用由国家中医药管理局或省级中医药管理部门统一安排支出。开展巡查工作前，将上述要求内容告知被巡查地区，并由专家组组长在预备会上宣读强调。巡查结束后一天内，由被巡查医院纪委填写《大型中医医院、中医专科医院巡查工作专家组执行巡查纪律情况报告》，然后封存寄送至国家中医药管理局机关纪委（地址：北京市东城区工体西路1号国家中医药管理局直属机关纪委，邮编：100027）。此外，省级中医药管理部门组织开展的巡查工作，被巡查医院应同时将《大型中医医院、中医专科医院巡查工作专家组执行巡查纪律情况报告》封存寄送至所在省级中医药管理部门机关纪委。在巡查工作过程中，有群众反映被巡查医院问题或在工作中发现被巡查医院存在违反国家法律法规和纪检规定线索的，按照有关要求和程序分级分类反馈或移交，不得私自进行处理或发表意见。—9—巡查工作专家组执行巡查纪律情况报告国家中医药管理局机关纪委：你局派出的以同志为组长，以______同志为成员的巡查组，在我院巡查期间巡查工作纪律，违反纪律规定。违纪的情况是。省（区、市）医院纪委201×年×月×日—10—巡查专家组组成及任务分工一、巡查省级以上三级中医医院时，国家中医药管理局派出有关司办领导1人督导工作。由国家中医药管理局选派3名管理专家（含一名熟悉纪检工作的专家）、3名临床专家和被巡查省份选派的中药、护理各1名专家共8人组成专家组；任命其中1名为专家组长；3名管理专家组成管理组，3名临床专家和中药、护理专家各1名组成临床组（其中中药专家在巡查的第二天开始进入医院开始巡查；护理专家在巡查的第三天开始进入医院开始巡查）；巡查结束时全部专家参加巡查工作反馈会。二、巡查省级以上三级中医专科医院时，国家中医药管理局选派的临床专家原则上由相应专科的专家组成，其他要求同第一条。三、巡查其他三级中医医院时，由省级中医药管理部门派出有关领导1人督导工作。另选派3名管理专家（含一名熟悉纪检工作的专家）、3名临床专家和中药、护理各1名专家共8人组成专家组；任命其中1名为专家组长；3名管理专家组成管理组，3名临床专家和中药、护理专家各1名组成临床组（中药专家在巡查的第二天开始进入医院开始巡查；护理专家在巡查的第三天开始进入医院开始巡查）；巡查结束时全部专家参加巡查工作反馈会。四、巡查其他三级中医专科医院时，省级中医药管理部门选派的临床专家原则上由相应专科的专家组成，其他要求同第三条。—11—附件巡查工作任务分工表巡查章节具体内容分工一、反腐倡廉建设1-5管理组二、坚持公立医院公益性1-5管理组三、发挥中医药特色优势1-2、9-10管理组3-6；其中3.3、5.8、7由护理专家巡查，8由中药专家巡查临床组四、医院管理1-3、9-10管理组4-6；其中7由护理专家巡查，8由中药专家巡查临床组五、医院服务1-2管理组—12—巡查专家组预备会一、目的（一）巡查专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习巡查细则。（二）与被巡查医院就巡查工作安排进行对接。二、场所医院协助安排合适的地方。三、参加人员（一）省级中医药管理部门人员。（二）巡查组全体成员。（三）被巡查医院部分院领导和有关人员。四、时间各巡查专家组成员报到后。五、内容（一）由巡查专家组组长对巡查专家组成员进行培训，学习《大型中医医院、中医专科医院巡查细则》，熟悉巡查指标和巡查方法。（二）进行巡查工作的任务分解。（三）巡查专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法。（四）讨论抽取巡查科室。（五）讨论确定暗访的时间、方式和内容。（六）与被巡查医院协商确定巡查工作具体安排。—13—巡查专家组工作会一、目的巡查专家沟通、汇总巡查工作情况。二、场所医院协助安排合适的地方。三、参加人员巡查组全体成员。四、时间安排在巡查工作结束后，通常是第4天下午前2个小时。五、内容（一）各小组根据巡查细则，汇总巡查情况，归纳发现的亮点与问题。（二）讨论巡查报告框架和主要内容。（三）撰写巡查工作报告初稿。—14—巡查工作汇报会一、目的巡查组介绍巡查工作的要求，听取被巡查医院工作汇报。二、时间巡查第一天，约1个小时。三、场所医院自行安排院内合适的地方。四、参加人员（一）省级中医药管理部门人员。（二）巡查组全体成员。（三）被巡查医院院领导、职能部分负责人、科主任及有关人员。五、会议内容（一）巡查组介绍巡查工作要求。（二）被巡查医院汇报自查工作情况。（三）巡查工作对接。—15—巡查工作反馈会一、目的由巡查专家组按照专家分组向医院反馈巡查工作总体情况，提出改进的意见和建议。二、时间一般在巡查专家组工作会后，即巡查工作第4天下午的最后2个小时。三、场所医院自行安排院内合适的地方。四、参加人员（一）省级中医药管理部门人员。（二）巡查组全体成员。（三）被巡查医院院领导、职能部分负责人、科主任或全院职工。五、会议内容（一）专家组反馈医院巡查的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。其中，存在问题应细化到每项巡查指标及内容，如在每份检查病历中存在的具体问题等。（二）医院院长发表意见。（三）省级中医药管理部门有关同志讲话。（四）国家中医药管理局有关同志讲话。—16—巡查工作日程安排巡查工作采取暗访、听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别访谈、统计资料分析等方法进行，巡查时间共4天，具体安排为三部分。第一部分：巡查组工作期间安排半天时间进行暗访；还可适当安排在晚上、夜间、清晨等时间进行部分暗访工作。第二部分：3天时间在医院实地巡查。一、汇报会。在会议室召开汇报会，准备好记录本，由组长指定一名巡查专家组成员负责记录。（一）由巡查专家组组长宣布：XX中医医院现场巡查工作开始，介绍参加这次巡查专家组成员。（二）由巡查组专家组组长介绍此次巡查专家组工作基本要求。宣布巡查工作纪律。（三）由被巡查医院领导介