大面积肺栓塞的溶栓治疗

大面积肺栓塞的溶栓治疗【概述】通过溶栓药物直接或间接将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，达到迅速溶解肺动脉内血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加毛细血管血容量的治疗大面积肺栓塞的一线治疗方法。【适应症】在急性肺血栓栓塞症起病48小时内接受溶栓治疗能够达到最大疗效；但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍有一定作用。1)2个肺叶以上的大块PTE;2)存在右心室功能障碍征象：心脏超声提示右室扩张、右室运动减弱或右室压力负荷增加；CT提示右室扩张；BNP或NT-proBNP升高；或右心导管提示右心压力增加；3）存在心肌坏死的证据：TnI或TnT升高4）并发休克和体循环低灌注；5）原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭；6）有呼吸窘迫症状；7）PTE后出现窦性心动过速的患者。【禁忌症】对于威胁生命的大面积肺栓塞如果无其它治疗手段（介入治疗等）可供选择，则无绝对禁忌症。1、禁忌症：1）活动性出血；2）有自发性颅内出血或出血性卒中病史；2、相对禁忌症：1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2）2个月内的缺血性卒中；3）10天内的胃肠道出血；4）15天内的严重创伤；5）1个月内的神经外科或眼科手术；6）难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110）;7）近期曾行心肺复苏；8）血小板计数低于100×109/L；9）妊娠；10）细菌性心内膜炎；11）严重肝肾功能不全；12）糖尿病出血性视网膜病变；13）出血性疾病；14）动脉瘤；15）左心房血栓；16）年龄75岁。【操作方法】可选择任一直接或间接纤溶酶原激活剂，可参考STEMI溶栓治疗方案。如rt-PA50-100mg持续静脉输注2h。【注意事项】1、溶栓前常规检查血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、X线胸片及心电图作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效；2、备血，向家属交待病情，签署知情同意书；3、使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素勿特殊要求，一般也不使用；4、溶栓使用rt-PA时，可在第1小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则在第2小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征；5、溶栓治疗结束后，应每2-4小时测定APTT，当期水平低于基线值的2倍（或80s）时，开始规范的肝素治疗；6、溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。【并发症】1、轻度至危及生命的出血：轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（2）立即进行影像学检查排除ICH（3）请神经外科会诊，确定是否需要外科干预2、少数变态反应可见于尿激酶溶栓治疗。