头位脐带绕颈428例临床分析

头位脐带绕颈428例临床分析探讨脐带绕颈对孕妇分娩方式及对围产儿的影响，正确处理脐带绕颈，提高产科安全性。方法回顾本院2005-01/2008-12已分娩的有脐带绕颈孕妇428例，分析脐带长度与脐带绕颈的关系，脐带绕颈对孕妇分娩方式及对围产儿的影响。结果脐带绕颈1周占多数，占79.67%，脐带过短组无1例发生脐带绕颈，脐带过长组的脐带绕颈周数多于脐带正常者（P＜0.01），脐带绕颈的产妇胎儿窘迫发生率17.52%，新生儿窒息率5.14%,剖宫产率56.54%，均明显高于对照组（P＜0.01）。结论加强产前B超检查和产程胎心监护，重视脐带绕颈这一因素，选择适当分娩方式，以降低胎儿窘迫发生率和新生儿窒息、死亡率。脐带是连接母体与胎儿的桥梁。是其进行物质及血气交换的必经通道。脐带绕颈为临床上较为常见的情况，常可引起分娩过程中的胎儿宫内缺氧，严重威胁着围产儿的生命[1]。现对脐带绕颈对围产儿及分娩方式的影响进行分析，以利于降低胎儿窘迫、新生儿窒息及围产儿死亡的发生率，提高产科医疗质量。1资料与方法1．1病例资料2005-01/2008-12分娩总数2180例，发生脐带绕颈428例，占分娩总数19.63%，孕妇年龄18~42岁，平均28.7岁，孕周35~42岁，平均38周，选取同期无脐带绕颈，具有可比性的孕妇450例作为对照组。两组孕妇的年龄、孕周比较，无统计学差异。1.2方法研究428例脐带绕颈的相关因素，将脐带长度、绕颈周数、分娩方式、胎儿窘迫、新生儿窒息等进行统计分析，以同期无脐带绕颈，是有可比性的孕妇450例作为对照组。1.3诊断标准胎儿窘迫的诊断标准：（1）羊水污染Ⅱ—Ⅲ度；（2）宫缩间歇期听诊2次以上，胎心率＞160次/min或＜120次/min（重度胎心率异常≥180次/min或≦100次/min；（3）胎心电子监测出现晚期减速，重度变异减速，NST（无负荷试验）基浅率异常，变异减少或消失，无反应型；（4）胎动每12小时＜10次，或较原来的胎动次数增加或减少1/2，经观察不能恢复者。达到以上任意1项即可诊断为胎儿窘迫。新生儿窒息诊断标准：新生儿娩出1min仅有心跳而无呼吸或呼吸功能不全者称为新生儿窒息。本文采用Apgar评分法，出生1minApgar评分≦7分则诊断为新生儿窒息[Apgar评分4~7分为轻度（青紫）窒息，0~3分为重度（苍白）窒息][2]。1.4统计学处理将统计数据进行X2检验。2结果2.1脐带绕颈的发生率2180例分娩孕妇中，428例发生脐带绕颈，其发生率为19.63%2.2脐带绕颈与脐带长度的关系脐带绕颈1周者占多数，占79.67%，且多见于正常长度（30~69mm）,绕颈周数越多，临床发生率越少，且脐带绕颈2周以上者多见于脐带≧70cm者，脐带≦30cm者，无1例脐带绕颈发生（表1）。3讨论脐带缠绕90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，点分娩总数的20%左右[3]。本组资料显示为19.63%,与其相符。脐带绕颈1周者占绝大多数（本组资料显示为79.67%），3周以上者临床较少见（2.80%）。3.1脐带绕颈的原因脐带绕颈通常与脐带过长、胎儿过小、羊水过多、脐带胶质少及胎动频繁等因素有关。胎儿在宫内较多的自主运动，多能导致脐带绕颈发生。对脐带过长而言，脐带绕颈因相对缩短了过长的脐带，其发生脐带打结、脐带先露或脱垂的可能性下降。有学者认为脐带绕颈是胎儿在母体内适应性自我调节的结果。本组资料显示，脐带绕颈1周者占绝大多数，占脐带绕颈总数的79.67%，脐带绕颈2周以上者多见于脐带≥70cm者。脐带≦30cm者，无1例脐带绕颈发生。说明脐带过长是导致脐带绕颈的基本因素。3.2脐带绕颈对母婴的危险3.2.1脐带绕颈对围产儿的影响在妊娠期脐带绕颈多松驰，绝大多数不影响脐带血液循环者，并不危及胎儿。但在分娩过程中，随着产程进展，胎头下降，脐带会逐渐拉紧，如此时脐带过短，则可使脐血受压，致血循环受阻，或胎儿颈静脉受压，使胎儿肺组织缺血、缺氧，造成宫内窘迫甚至死胎、死产或新生儿窒息。而且往往影响产程，导致先露下降延缓，加重胎儿缺氧，危及胎儿。本组资料显示，脐带绕颈组胎儿窘迫率17.52%，新生儿窒息率5.14%；对照组胎儿窘迫发生率5.33%，新生儿窒息率1.33%,具有统计学意义。3.2.2脐带绕绒对孕妇的影响主要表现为：在分娩过程中，胎头迟迟不下降，胎头旋转受阻，导致继发性宫缩乏力，胎位异常，产程延长，胎盘早剥等情况。可因上述情况而行剖宫产术。本组资料显示有56.54%的孕妇因脐带绕颈而行剖宫产术（包括产前因发现脐带绕颈选择性剖宫产和产程异常中转剖宫产），对照组剖宫产率25.56%，差异具有统计学意义。3.3脐带绕颈的监测与处理3.3.1加强孕期监测近年来因为围产期保健知识的普及,B超对脐带绕颈诊断率的提高,使得越来越多的孕妇产前即可确诊为脐带绕颈。目前B超诊断脐带绕颈符合率可达90%以上[4]。脐带绕颈的胎儿在妊娠期极少发生危险,因为脐带血管的长度较脐带长,平时血管卷曲呈螺旋状,同时脐带本身由胶质包绕,有一定弹性.故诊断虽已明确,亦不必紧张,不必急于结束分娩。嘱孕妇做好胎动计数,定期产前检查,每周1次胎心电子监护无负荷试验(NST)检查或生物物理评分.积极可靠的产前监测不仅能有效调整脐带绕颈胎儿的临床进展,同时对降低目前不断升高的剖宫术率有重要意义。3.3.2分娩时的处理脐带绕颈在产程中如何处理及选择何种分娩方式是非常重要的,产程中的正确处理及恰当的分娩方式有助于降低新生儿窒息发生率及伤残率。对有脐带绕颈的孕妇实行产时连续胎儿电子监护，随时观察并记录分娩过程中的胎儿状况，及早判断胎儿能否耐受分娩，从而减少新生儿窒息的发生[5]。同时告知孕妇及家属在分娩过程中可能发生的情况，如胎儿窘迫、胎先露下降受阻等，一旦出现中、重度可变减速或可变减速混有晚期减速，经吸氧及改变体位等不见好转者，提示胎儿缺氧与脐带受压有关；若出现不明原因的胎儿窘迫，胎先露迟迟不降则应尽快结束分娩。分娩方式应根据宫颈扩张程度及先露高低来决定。当宫口开全，胎头位置低（S＝﹢3及以下），枕前位或很容易徒手转为枕前位的持续性枕横位、枕后位，无骨盆狭窄，无巨大儿的肩难产存在时，应考虑阴道分娩，行会阴侧切，尽快终止妊娠；当宫口未开全，胎头位置高（S＝﹢1或以上），持续性枕横位、枕后位不易转为枕前位，胎儿较大者，应及时选择剖宫产，不应强行阴道试产。分娩过程中当胎头娩出后，如绕颈的脐带过紧，应用两把止血钳钳夹脐带，剪断，迅速娩出胎儿，纠正缺氧[6]。如无其他高危因素，头位妊娠的孕妇合并脐带绕颈（绕颈一周）应积极打消其顾虑，鼓励其阴道试产，加强产程监护（产时连续胎心电子监护），以提高产科质量，降低围产儿的死亡率。据文献报道，2000年起脐带绕颈已出现在剖宫产指征中[7]。随着保护母婴安全社会氛围的增加及医患关系的日趋紧张，对于脐带绕颈2周以上或胎头迟迟不入盆者，适当放宽剖宫产指征，确保母婴安全。总之，无论阴道分娩或剖宫产，均应以提高围生期质量，降低母儿并发症为主要目的。