头部实验操作

Jane,2013Copyright©Depart.Anatomy,SchoolofMedicine,LanzhouUniversity.AllrightreservedbyYPHOUandYFSONG头部（TheHead)操作实践操作内容January,2007Copyright©Depart.Anatomy,SchoolofMedicine,LanzhouUniversity.AllrightreservedbyYPHOUandYFSONG1、头部境界与分区2、头部体表标志和投影3、面部操作面部浅层血管神经穿经腮腺结构4、颅部操作额顶枕区层次5、常见的颅脑损伤颅—面部分界头—颈部分界体表标志①眉弓②眶上切迹③眶下孔④颏孔⑤翼点⑥颧弓⑦乳突⑧枕外隆突颅内重要结构的体表投影•主要标志线下水平线上水平线矢状线前垂直线中垂直线后垂直线颅内重要结构的体表投影：•大脑纵裂•中央沟•外侧沟•顶枕沟•中央前回•中央后回•大脑下缘•脑膜中动脉•上矢状窦•窦汇•横窦•面动、静脉•面神经的5条表情肌支•眶上N、眶下神经、颏N及伴行血管面部浅层结构1.皮肤、浅筋膜2.面肌（表情肌）3.血管、神经、淋巴危险三角通过2条途径与颅内相通：内眦V眼上V海绵窦面静脉面静脉面深V【翼丛】危险三角交通位于面深部，翼内、外肌之间，由上颌静脉的属支及其吻合支交织而成。眼下V1.境界2.腮腺咬肌筋膜3.腮腺①腮腺位置形态—浅、深部②腮腺管4.穿经腮腺的结构腮腺咬肌区纵行：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动、静脉、耳颞神经横行：上颌动、静脉、面横动、静脉、面神经分支、腮腺咬肌区穿经腮腺的结构①④③②经腮腺的水平断层腮腺导管开口部位①→④位置分部（1）面神经第一段：第二段：第三段：（2）下颌后静脉颞浅静脉+上颌静脉（3）耳颞神经（4）腮腺的毗邻上缘：外耳道、颞下颌关节前内：咬肌、下颌支、翼内肌外侧：浅筋膜、耳大神经、腮腺浅淋巴结后内：乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、茎突及其肌肉、颈内动静脉、末4对脑神经——腮腺床额顶枕区层次皮肤浅筋膜帽状腱膜和额、枕肌腱膜下疏松组织（危险区）颅骨外膜头皮（一）颅顶1.额顶枕区（1）皮肤（2）浅筋膜（3）帽状腱膜（4）腱膜下间隙（5）颅骨膜头皮滑车上神经、血管眶上神经、血管耳颞神经、颞浅动静脉耳大神经、耳后动静脉枕大神经、枕动静脉（一）额顶枕区层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：•皮肤•浅筋膜•帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)•腱膜下疏松结缔组织•颅骨外膜（一）额顶枕区1.皮肤skin：厚而致密•特点–含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；–具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。•发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。•皮厚、腺多、血运丰富（一）额顶枕区2.浅筋膜superficialfascia：•由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。•感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内的血管壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。•炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方•[临床要点]皮下血肿体积小、张力高，疼痛显著，扪诊时中心稍软，周边隆起较硬，往往误认为凹陷性骨折。帽状腱膜额肌枕肌第2层AVN分布特点AVN伴行静脉吻合成网，与颅内交通。神经分布重叠。滑车上AVN眶上AVN枕AV和枕大N颞浅AV和耳颞N耳后AV和枕小N（一）额顶枕区3.帽状腱膜epicranialaponeurosis•厚而坚韧•前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕外隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。•额腹前方止于额部皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与帽状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。•枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。（一）额顶枕区3.帽状腱膜epicranialaponeurosis•帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于枕额肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。•坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮（一）额顶枕区4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙）subaproneuroticspace：•位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。•前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。•此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerousarea）。（一）额顶枕区4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙）subaproneuroticspace：[临床要点]腱膜下隙出血时，可迅速蔓及整个颅顶，形成较大的血肿，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，有贫血外貌，在鼻根及上睑皮下可出现痕斑。•出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通（一）额顶枕区5.颅骨外膜pericranium：•由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。•但骨膜与颅缝紧密愈着，并深入缝间，成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合。•严重的头皮撕脱伤：可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。•颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。剥离后不影响颅骨的生长。•薄而致密，易于剥离，如有血肿，与骨一致[临床要点]骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿相鉴别。（二）颞区1.皮肤2.浅筋膜3.颞筋膜4.颞肌5.颅骨膜（二）颞区的层次•境界：位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。•层次：1.皮肤2.浅筋膜3.颞筋膜4.颞肌5.颅骨外膜（二）颞区的层次1.皮肤skin：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。后部皮肤较厚，含脂肪较多。2.浅筋膜superficialfascia：所含脂肪组织较少。耳郭前有颞浅血管和耳颞神经，耳郭后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。（二）颞区的层次3.颞筋膜temporalfascia：(1)颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。（二）颞区的层次3.颞筋膜temporalfascia：(2)颞深筋膜：起自上颞线，向下在接近颧弓处分为浅、深两层，分别附着于颧弓的内、外侧面。两层之间的间隙称颞筋膜间隙，内有脂肪组织，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。（二）颞区的层次4.颞肌temporalmuscle：•呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。•经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。（二）颞区的层次4.颞肌temporalmuscle：•颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。（二）颞区的层次5.骨膜periosteum：•较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。•骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。（三）面侧深区（四）面部的间隙1.咬肌间隙2.翼下颌间隙3.舌下间隙.三、颅底1.颅前窝2.颅中窝3.颅后窝海绵窦颅脑损伤的分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折二、头皮裂伤(scalplaceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。颅骨骨折的分类①按部位分：为颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)；②按形态分：线型骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅脑损伤的分类思考题•颅顶部软组织共分几层?各层的结构特征是什么?•为什么颅顶部组织创伤虽小但出血多?•进、出腮腺的结构有哪些?叙述它们在腮腺内的局部位置安排．•腮腺深份与哪些结构相接触?颈外动脉是怎样穿进腮腺的，为什么腮腺肿瘤很少波及颈内动、静脉及末四对脑神经?•眼眶内的哪些结构与海绵窦相通连?January,2007Copyright©Depart.Anatomy,SchoolofMedicine,LanzhouUniversity.AllrightreservedbyYPHOUandYFSONG