头颅CT诊断.

头颅CT诊断一、检查方法颅脑CT主要用横断面，有时加用冠状断面。横扫多采用以听眦线（外耳孔与外眦联线）为基线，依次向头顶扫描10个切层，层厚10mm，层距10mm.根据病情平扫之后再行增强扫描。有时为了显示小脑桥脑角池或鞍上池的小肿瘤，可进行脑池造影CT。•二、正常表现CT诊断主要依据是观察组织密度差异。颅骨为最高密度白影，CT值可达＋1000H.鼻窦与乳突气房内含空气为最低黑影，CT值为－1000H.充以脑脊液的脑室、脑池为低密度，CT值为0－16H.脑皮质为薄层白带状影，髓质为深浅不等的灰影，皮质和髓质之间常有清楚的分界线，尾状核密度较高，血管与脑实质密度相仿，松果体及脉络丛常发生钙化而呈高密度影、CT值取决于钙含量，约40－400H。正常两侧脑实质密度对称，不应出现一侧高或低密度区。脑室和脑池在不同层面显示。侧脑室边界清楚。轮廓整齐，形状及大小对称；透明隔与三脑室在较低层面中线上。蛛网膜下腔为薄层低密度带，位于颅骨内板与脑皮质之间；半球纵裂显示较高层面，为位于中线的低密度带，外侧裂池对称位于两侧。鞍上池呈五角星形，在鞍上池前1／3可见视神经交叉。四叠体池居后方，外形不整，四叠体突入池的前方。环池呈窄带状围绕中脑周边。后颅窝层面可见第四脑室位于中线，呈马蹄形。可见小脑桥脑角池和枕大池。枕大池变异大，常误认为异常。图7－6鞍上池1.大脑镰2.额叶3.交叉池4.视交叉5.脚间池6.桥脑7.四脑室8.小脑9.颞叶10.蝶骨小翼11.外侧裂图7－7三脑室1.胼胝体膝2.侧脑室前角3.透明中隔4.丘脑5.三脑室6.下丘7.四叠体位8.小脑幕外缘9.小脑上蚓部10.大脑镰11.内囊膝部12.颞上回13.侧裂14.额下回图7－8侧脑室1.半球纵裂2.胼胝体3.侧室前角4.透明中隔5.三脑室体上部6.松果体7.侧室后角8.大脑大静脉9.下矢状窦10.上矢状窦11.侧脑室脉络12.丘脑13.壳核14.内囊15.穹窿16.外侧裂丛钙化17.尾状核头颅底层面颅底层面切割面蝶鞍层面蝶鞍层面鞍上池层面鞍上池层面鞍上池层面Ⅲ脑室下部层面Ⅲ脑室下部层面Ⅲ脑室上部层面Ⅲ脑室上部层面侧脑室体部层面侧脑室体部层面侧脑室顶部层面头颅CT读片大脑皮质下部层面大脑皮质上部层面头颅CT读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片头颅核磁共振读片三、异常表现（一）脑实质基本病理改变病灶直接显示是CT诊断的显著优点。与周围正常密度相比，病灶可呈低密度、高密度和等密度。低密度病灶指病灶密度低于正常脑实质密度，一些肿瘤内大片坏死及囊性肿瘤均显示低密度灶，此外，脑水肿、脑梗塞、脑脓肿、囊肿和液体积聚也为低密度灶。高密度病灶是指病灶密度高于正常脑实质密度。见于一些肿瘤和脑膜瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤的钙化和颇内出血如脑出血等。等密度病灶指病灶密度与正常脑实质密度相等或近似。此时，可从两方面推测：一是病灶周围有水肿衬托出来，二是脑室出现移位变形，中线结构向对侧移位。显微镜下观察，可将脑出血分为三期：1、出血期可见大片出血。红细胞多完整，出血灶边缘往往出现软化的脑组织，神经细胞消失或呈局部缺血改变，星形细胞亦有树突破坏现象。常有多形核白细胞浸润，毛细血管充血及管壁肿胀，有时管壁破坏而有点状出血。有一点应值得注意，患者CT检查所见的高密度区外存在一圈低密度区，与肿瘤周围低密度区不同，不是水肿而是软化坏死组织。因脑出血多为动脉破裂，短期内血肿大到相当的体积，对周围脑组织压力很高，故很易造脑组织坏死软化。2、吸收期出血后24～36h即可出现胶质细胞增生，尤其是小胶质细胞及部分来自血管外膜的细胞形成格子细胞。除吞噬脂质外，少数格子细胞存积含铁血黄素，常聚集成片或于血肿周围。星形胶质细胞亦有增生及肥胖变性。3、恢复期血液及受损组织逐渐被清除后，缺损部分由胶质细胞、胶质纤维及胶原纤维代替，形成瘢痕。出血较小者可完全修复，若出血较大常遗留囊腔。这与软化结局相同，惟一特点是血红蛋白代谢产物长久残存于瘢痕组织中，使该组织呈现棕黄色。四、常见病CT表现颅脑CT检查的适应症是非常广泛的。因为在颅脑病变诊断上，CT不但对占位性病变能显示出病理组织密度的高低、体积的大小和部位的深浅，对一些非占位性病变或退行性萎缩性病变也能有所启示。（一）脑瘤CT对确定有无肿瘤，并作出定位与定量诊断高度准确。定性诊断率也非常高。常见脑瘤有胶质瘤（Glioma）脑膜瘤（Meningioma）、垂体瘤（Pituitaryadenioma）颅咽管瘤（Craniopharyngioma）、听神经瘤以及转移瘤等。可根据瘤体本身的表现和对周围组织的影响进行定位和定性。常见脑瘤多有典型CT表现，70－80％的病例可作出定性诊断。例如恶性胶质瘤常见于低密度，增强扫描环状增强，且壁上常见结节，周围低密度水肿带明显。脑膜瘤多表现为均匀高密度，边界清楚，且与颅骨、大脑镰或小脑幕相连，增强扫描有明显均匀增强效应。脑胶质瘤脑转移瘤转移瘤（metastatictumor）呈多发灶、多在脑周边，呈小的低、高或混杂密度，增强效应多明显。鞍上有增强的稍高密度灶多为垂体瘤向鞍上延伸。颅咽管瘤多为混杂密度，往往有蛋壳样钙化。松果体瘤（Pinealoma）出现在松果体区，呈稍高密度并点状钙化、增强明显，听神经瘤（Acousticneuroma）为桥脑小脑角区的低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内听道扩大与破坏。由于CT表现的不是肿瘤细胞，因此，难于确定细胞类型。（二）脑外伤CT检查脑外伤安全、迅速、方便、能确定脑挫伤、颅内血肿及其他合并症。1.颅内血肿根据出血部位分为脑内和脑外血肿，后者又分为硬膜外及硬膜下血肿。（1）硬膜外血肿（Epiduralhematoma）表现为颅骨内板下方梭形均匀高密度影，常有轻度占位表现。两周后，血肿内红细胞及蛋白质逐渐被分解和吸收，其密度也相应下降为等密度或低密度。硬膜外血肿常伴发局部骨折及头皮下血肿。（2）硬膜下血肿（Subduralhematoma）表现为颅骨内板下方新月状，薄层广泛均匀高密度区。由于血肿体积大并以外周包绕和压迫大脑半球，压迫脑室，中线结构被推向对侧。亚急性期，形状不变，呈等密度，可借助于灰、白质界线与颅骨间距离增宽来确定。（3）急性脑内血肿表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓锐利，周围有脑水肿。如血液流入脑室或蛛网膜下腔，则积血处呈高密度影。CT对诊断多发与复合血肿较为可靠。2.脑挫裂伤（CerebralContusion）脑组织发生一定程度的挫伤、裂伤、出血和水肿等。单纯挫伤以脑水肿为主，CT平扫见边缘模糊的低密度区，病灶较大时可有占位征象。脑挫裂伤常合并脑内出血，平扫表现为边缘模糊的低密度区有多发点状及片状致密影。（三）脑血管病CT能及时确诊脑血管病，如脑出血或脑梗塞，对迅速制定治疗方案和改善预后有重要价值。1.高血压性脑内血肿常见于高血压动脉硬化患者。血肿好发基底节区或／和丘脑。CT表现为圆形、椭圆形高密度影。血肿的表现与病期有关。新鲜血肿为边缘清楚，密度均匀的高密度区，2－3d后血肿周围出现水肿带；约一周后，血肿周边开始吸收，呈溶冰状；约4W后则变成低密度灶；2个月后则成为低密度囊腔。CT可反映血肿形成、吸收和囊变的演变过程。增强扫描于吸收期可见环状增强，囊变期，则无增强。此外，可见占位征象。基底节区与丘脑的血肿易破入脑室，破入脑室外的大血肿死亡率高，预后差。有时伴发脑积水和病侧脑室外扩大。主要由于脑脊液循环梗阻所致。2.脑梗塞（Braininfarction）（1）缺血性脑梗塞（Ischemicinfarction）较常见，系供养区缺血、缺氧致脑组织坏死。发病24h内CT可无阳性发现；1－2W内由于缺血性脑水肿，累及皮质和髓质，多为楔形轻度低密度区，水肿范围大时可有占位征象；2－3W病灶变为等密度，与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关；4－6W病灶发生液化和疤痕形成，呈边缘锐利的低密度区，邻近脑室发生牵拉扩大，脑皮层沟增宽，甚至中线结构移向患侧。腔隙性脑梗塞（Lacunarinfarction）系因小的终未动脉闭塞，好发于基底节区和脑干，表现为直径小于1.0cm的边缘清楚的低密度灶。（2）出血性脑梗塞（Hemorrhagicinfarction）因抗凝治疗后血栓碎裂变小，向远侧游动并再度发生栓塞，已坏死的血管因血液再通，动脉压增高致血管破裂而出血。好发皮层和基底节区。表现为大片低密度区内出现点片状高密度影。3.脑动脉瘤（Aneurysmofbrain）好发于脑底动脉环，临床表现为压迫症状和瘤体破裂所致蛛网膜下腔出血。直径小于1.0cm时，CT平扫可不显示。直径小于5mm，即增强扫描亦难发现。较大的动脉瘤增强时呈圆形或类圆形致密影。动脉瘤破裂出血，CT可显示血液在蛛网膜下腔、脑内和脑室内分布情况。蛛网膜下腔出血表现为脑池、蛛网膜下腔弥漫或局限性密度增高。4.脑血管畸形平扫时，小的脑血管畸形不易发现，较大病灶显示为不均匀密度和不规则团状影。有出血或钙化则表现为高密度灶。如无血肿则无占位变化。增强扫描常显示轮廓清楚的团状影或不规则形的密度较高的畸形血管影以及粗大迂曲的输入和引出血管。（四）炎症及寄生虫病1.脑脓肿（Brainabscess）CT对脑脓肿的诊断非常重要，既可确定脓肿的有无及其位置、大小、数目和多房性等，还可引导进行手术引流，并观察脓肿的演变。病变多发生在灰白质交界处。在急性局限性脑炎阶段表现为边缘不清的低密度区及占位征象。脓肿形成后，则呈边缘密度稍高中心密度低的病灶，周围广泛水肿。增强扫描可见脓肿壁呈薄的均匀一致的环形增强影，为脓肿壁上毛细血管充血和血脑屏障破坏所致。脓肿由急性转为慢性的过程中，脓肿壁越来越清楚，周围水肿带变窄，最后完全消失。临床上儿童和青少年癫痫常因小脓肿引起。2.脑寄生虫病CT可直接显示病灶特征，常可确诊。（1）脑囊虫病（Braincysticercosis）CT表现为单发或多发的小结节或卵圆形小囊状低密度区，大小0.5－1cm.增强扫描见环状强化。（2）脑包虫病（Brainhydatidosis）CT表现为边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶，囊壁常有钙化。周围无水肿，有占位征象。无囊壁强化。（五）其他CT可直接显示某些先天畸形和新生儿疾病，如结节性硬化，先天性脑穿通畸形囊肿，先天性四脑室中、侧孔闭锁和新生儿窒息等。CT检查可以显示脱髓鞘疾病及脑萎缩病灶并作出定量诊断。CT还可用于脑瘤术后，化疗和放疗以及脑积水分流术后随诊观察。