奥司明对精索静脉曲张患者的精索静脉内径改变的临床观察

地奥司明对精索静脉曲张患者的精索静脉内径改变的临床观察蒙县宗梁季鸿李广裕（广西医科大学第一附属医院男性学科南宁530021）【摘要】目的：观察地奥司明片对精索静脉曲张的内径改变作用。方法：112例无症状精索静脉曲张患者口服地奥司明片900mg，每日2次，疗程90天。治疗前、后分别进行彩色多普勒超声测定测定患者平静呼吸时、Valsalva试验时最大精索静脉内径。结果：地奥司明能明显地缩小亚临床型精索静脉曲张的精索静脉内径，增强亚临床型、轻度精索静脉曲张精索静脉在血管压力升高时的静脉壁弹性，但对中、重度的精索静脉曲张无明显疗效。结论：地奥司明片对亚临床型、轻度精索静脉曲张有良好的治疗效果，可在临床上进一步推广使用。关键词：精索静脉曲张；地奥司明精索静脉曲张(VaricocleVC)是指精索静脉血液回流受阻或瓣膜功能失效，血液反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张。VC发病率在男性人群中为10%～15%，多为一侧性，左侧多发，约占90%[1]。目前VC的治疗首选手术，疼痛或伴不育是VC手术的适应症，但多数病人无自觉症状，且处于青春期或已生育。自2009年开始，我院男科门诊对112例无症状的VC患者试用地奥司明(葛泰，南京正大天晴)进行治疗，并观察其对精索静脉内径改变的作用。资料及方法一、临床资料2009年7月至2010年7月来我院男性科门诊体检发现的精索静脉曲张(VC)患者112例,年龄18～45岁，平均年龄28.36.1岁。其中亚临床型VC34例，轻度VC51例，中度VC11例，重度VC16例。诊断依据患者局部体征或阴囊彩超做出诊断。阴囊血管体征划分为4度：重度外观即可看见局部曲张静脉，可明显触及曲张静脉团；中度可触及曲张静脉，但外观不明显；轻度VC不易触及，需用Valsalva方法检查可触及；亚临床型阴囊内无扩张的精索静脉丛,但用彩色多普勒超声检查可发现有异常。使用意大利产ESAOTEDU6型超声诊断仪，探头频率为7～10MHz。VC的超声诊断标准及分级标准[2]：1.超声诊断标准：(1)平静呼吸时精索静脉最大内径（DR）≥1.8mm，Valsalva试验最大内径(DV)≥2.0mm，(2)Valsalva试验阳性，即Valsalva试验时彩色多普勒探及反流信号且反流时间(TR)≥1s。2.超声分级标准：按照临床及超声诊断将VC分为4级：SVC：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流，DR：1.8～2.1mm，TR：1～2s；临床型VCⅠ级：临床触诊阳性且DR：2.2～2.7mm，TR：2～4s；临床型VCⅡ级：临床触诊阳性且DR：2.8～3.1mm，TR：4～6s，临床型VCⅢ级：临床触诊阳性且DR≥3.1mm，TR≥6s。二、方法口服微粉化地奥司明片(葛泰，450mg/片)2片，每日2次，疗程90天。治疗前、治疗后90天分别进行彩色多普勒超声测定测定患者平静呼吸时最大精索静脉内径(DR)、Valsalva试验时的最大精索静脉内径(DV)和反流持续时间(TR)。三、统计学处理本研究采用配对t检验进行统计学分析，应用SPSS13.0软件分析数据,，P0.05为差异有显著性。结果112例VC患者治疗前后精索静脉内径的变化。（见下表）112例VC患者治疗前后精索静脉内径的比较(X±s)分级例数精索静脉内径治疗前治疗后平静呼吸时Valsalva试验时△平静呼吸时Valsalva试验时△亚临床型341.990.092.490.290.510.271.940.10﹡2.340.18﹡0.390.17﹡轻度512.430.152.890.400.460.372.410.162.740.31﹡0.330.26﹡中度112.920.093.400.350.480.342.890.083.260.220.370.22重度163.510.464.000.510.490.323.490.463.960.560.470.36注：△为同一患者Valsalva试验时与平静呼吸时的精索静脉内径变化值；与治疗前比较，﹡P＜0.05。讨论一般认为VC的发病与以下病因有关[3]：①血管内压力升高；②左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉、肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉,影响左精索内静脉回流,即为“胡桃夹”现象(NCS)；③静脉瓣膜功能障碍、关闭不全；④精索静脉管壁组织结构异常；⑤精索静脉解剖变异。在精索静脉曲张的发展过程中，血液反流造成精索静脉的静脉压力升高，首先导致静脉肌层肥大，静脉壁增厚但不扩张，表现为其阻力指数增高，代谢产物及毒素开始在局部聚集，睾丸损害开始；由于两侧精索蔓状静脉丛之间存在着丰富的吻合支，左侧精索静脉反流的血液经吻合支至右侧精索静脉，增加其血容量及静脉压，从而影响对侧精索静脉的内径，导致其扩张；左侧精索静脉的代谢产物及毒素可通过这些吻合支流注右侧精索静脉，改变其微环境，导致其发生病理生理学变化；静脉压力持续升高最终将导致肌层衰竭，精索静脉将变性萎缩导致扩张迂曲。伴不育或阴囊胀痛是VC的治疗指征[4]，治疗方法主要为精索静脉高位结扎术，也有学者主张严重的或伴睾丸萎缩的VC应积极手术治疗，对于那些无症状、轻中度、已生育的VC手术治疗还存在很大的争议，可暂观察其精液质量、睾丸体积的变化。另外，VC手术最主要的并发症为阴囊水肿及睾丸鞘膜积液（3%～40%）、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、VC复发（约10%）、睾丸疼痛等[5]，为部分VC患者不愿意接受。笔者认为与其被动地观察，增加患者将来不育、睾丸萎缩的长期风险，不如选择一种无明显副作用的药物治疗。地奥司明是一种治疗各种慢性静脉功能不全的天然黄酮类衍生物，可增加静脉张力，促进淋巴回流，降低毛细血管通透性，提高毛细血管的韧性，改善微循环；并可作用于白细胞–血管内皮细胞的相互作用过程，对许多炎症产生影响。其作用机制为[6]：①增强静脉壁张力，即使在高温状态下也不例外，它引起静脉的收缩作用比芦丁等其他药物更强，在机体酸中毒时，仍可增强静脉的张力。地奥司明对于静脉有特异的亲和性，而不影响动脉系统。②改善微循环。地奥司明可明显降低白细胞与血管内皮细胞的黏附，移行，崩解释放炎性物质如组胺、缓激肽、补体、白三烯、前列腺素及过多的自由基等，从而降低毛细血管的通透性及增强其张力，地奥司明还具有降低血液黏稠度，增强红细胞流速的功能，从而减少微循环淤滞情况。③促进淋巴回流。地奥司明增加淋巴引流速度以及淋巴管收缩作用，从而加快组织间液的回流，改善淋巴回流，减轻水肿。本文研究结果显示，地奥司明能明显地缩小亚临床型VC的精索静脉内径，增强亚临床型、轻度VC精索静脉在血管压力升高时的静脉壁弹性，同时服用方便、无明显副作用，可长期使用，值得在临床上进一步推广使用。但对中、重度的VC无满意的治疗作用，可能与长期静脉曲张管壁病理改变较重失去弹性有关，不能取代手术治疗。有关地奥司明片的长期疗效有待进一步观察。参考文献[1]ZiniA．Varicocele：evaluationandtreatment[J]．JSexReprodMed，2002，2(1)：119–124．[2]石富文，王燕，陈舜珏，等．精索静脉曲张患者精索静脉管径与血流多普勒参数的相关性[J]．临床超声医学杂志，2008，10（9）：610–612．[3]刘应清，马成民．精索静脉曲张的病因学研究进展[J]．山东医药，2009，49﹙10﹚：115-116．[4]KassEJ．Adolescentvaricocele[J]．PediatrClinNorthAm，2001，48：1559–1569．[5]王黎，申吉泓，李一明．精索静脉曲张手术并发症[J]．中国现代手术学杂志，2006，（5）：394–396．[6]许光友．地奥司明治疗下肢慢性静脉功能不全临床研究[J]．现代中西医结合杂志，2008，17（36）：5584–5585．