如何利用心电图推测梗死相关病变

如何利用心电图推测梗死相关病变写在课前的话随着生活方式的改变，心肌梗死患者人数逐年增加，可通过急诊心电图推测梗死相关病变，从而指导治疗。本课件详细阐述了如何利用急诊心电图推测梗死相关病变，为减少急性心肌梗死的不良预后提供了有力帮助。随着急诊冠脉造影和急诊PCI的深入开展，对急诊心电图的认识也进一步的深入。仔细阅读急诊心电图，结合患者的临床表现，在急诊冠脉造影之前可推测梗死相关血管（IRA）和部位，从而指导需要急诊干预的血管，如同样是下壁心肌梗死，可通过心电图帮助判断犯罪血管是右冠还是回旋支。其次可以来判断预后，例如同样是前壁心肌梗死，但前降支开口的闭塞和前降支远段的闭塞的预后相差很大。准确的判断预后有助于更加谨慎、准确地和病人家属交代病情，更好的沟通可避免不必要的医疗纠纷。一、基本概念复习血管闭塞之后梗死区域的心肌出现缺血、损伤和梗死的相关的变化。急诊室最常见的ECG改变是ST段抬高，ST段的抬高程度受心肌重量、电极和缺血区域之间距离、心电向量之间相互“抵消”等影响。在ST段抬高不明显时应特别注意。上图是急性心肌梗死心电图的演变过程，从ST段提高、Q波出现、ST回落、T波倒置，之后ST段完全回落、T波倒置、Q波出现，最后T波逐渐恢复直立，保留病理性Q波。如何利用心电图推测梗死相关病变2000年ESC/ACC提出ECG诊断AMI的新标准：ST段抬高大于等于0.2mv(v1～v3导联)，ST段抬高≥0.1mv(aVR以外的其他导联)，上述改变出现于2个或2个以上导联。或q波时间大于等于30ms，深度大于等于0.1mv，上述改变出现于2个或2个以上导联。因胸痛或AMI出院的患者中，最常见的梗死相关血管是左前降支（LAD），占44-56%，其次是右冠状动脉（RCA），占27-39%，左回旋支（LCX）占17%。心电图诊断三支血管闭塞的价值是不同的。若心电图提示急性前壁心肌梗死，预测前降支闭塞的特异性很高，达95%。心电图提示急性下壁心肌梗死，如无正后壁和侧壁的变化，预测右冠的闭塞有很高的特异性。如果单纯的正后壁和侧壁变化，则高度提示回旋支闭塞。有时回旋支的闭塞没有特异性的心电图变化，可能与侧支有关，心电图预测值最低。在临床中可看到，前降支闭塞一般多会出现明显的ST段抬高，而回旋支的闭塞更多见的是非ST抬高心肌梗死。二、左前降支（LAD）闭塞和前壁心梗LAD走行于前室间沟内，分出对角支和间隔支，下行支可绕到心尖下部。LAD闭塞可导致前间壁心梗（V1-3）、前壁心梗（V1-4）、前侧壁心梗（I，aVL，V5-6）、广泛前壁心梗（I，aVL，V1-6）。（一）前降支近段闭塞前壁急性心肌梗死时下壁导联ST段的压低对推测病变位置有重要的意义。2-3个下壁导联ST段压低大于等于0.1mv提示病变位于D1近段或D1远段合并D1病变。以III、aVF导联ST段压低大于等于0.1mv预测病变位于D1近段或D1远段合并D1病变，它的敏感性大于50%，特异性大于80%。除了下壁导联以外，其他提示前降支近段闭塞的表现还有：I、aVL导联ST段同时抬高，伴有下壁导联ST段压低，为广泛前壁心梗，提示闭塞水平是在D1对角水平。另外还有四项指标提示前降支的闭塞发生在S1水平，以往很少引起重视：aVR导联ST段抬高，诊断的特异性高达95%，敏感性达43%；右束支传导阻滞，诊断前降支闭塞发生在S1水平的特异性接近100%，敏感性达14%；侧壁导联原有的间隔性q波消失，它的敏感性为30%，特异性为94%;v5导联ST段压低，敏感性为17%，特异性为96%。Engelen分析了100例LAD闭塞AMI患者的ECG特点，其研究结果表明S1以近的LAD闭塞患者中，aVR导联ST段抬高的比率可达43%，S1以远闭塞者则仅有5%。Engelen考虑其原因系间隔基底部的透壁性损伤（损伤电流指向右肩）如何利用心电图推测梗死相关病变所致。Gorgels的研究也表明aVR导联ST段抬高可以用于评价严重的左主干狭窄。Yamajj的研究还表明aVR导联ST段抬高幅度与LM闭塞患者预后相关。Engelen分析表明，与S1以远闭塞相比，S1以近的LAD闭塞者哪个导联ST段抬高（）A．aVR导联B．V5C．aVLD．I举例分析，患者男性，70岁，主因心绞痛入院，于前降支行支架置入，但住院期间出现了支架内亚急性闭塞，为前降支开口S1以近的完全闭塞。心电图显示胸导ST段提高、T波高尖，重要的是可看到aVR导联ST段抬高，下壁导联ST段的压低也比较明显。同样是前降支近段的闭塞，但在发出间隔支以后闭塞，前壁导联ST段抬高仍存在，但aVR导联不抬高。如何利用心电图推测梗死相关病变此患者为75岁，也为前降支开口S1以近闭塞，心电图示有ST段抬高，且有完全性的右室支传导阻滞。可看出此类患者容易出现完全性右室支传导阻滞。（二）前降支中远段闭塞与前降支近段闭塞相比，前降支中远段闭塞的Ⅰ、avl导联较少出现ST段抬高。另外下壁导联较少出现ST段压低，且程度明显低于前降支近段闭塞，前降支近段闭塞下壁导联压低一般是1.9mv，而中远段闭塞压低的幅度平均0.9mv。此患者为前降支对角支以后闭塞。可看到前壁导联V1到V4的ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段的抬高不明显，aVR导联ST段没有抬高。同时可看到患者II、III、aVF导联ST段无明显压低。三、左主干闭塞如何利用心电图推测梗死相关病变由于IRA为LM的AMI患者病情凶险，此类患者占AMI的真实比例难以确定，其与造影对比的ECG表现研究亦少见。Shihara报道日本全国的一项登记结果，2211例AMI行急诊PCI治疗，其中25例（1.1%）急诊干预LM。从1995年1月到2004年12月，朝阳医院心脏中心共完成AMI的急诊PCI治疗1343例，其中梗死相关血管（IRA）为LM的患者11例，占总例数的0.82％。通过与其他血管闭塞的AMI心电图表现比较，Kurisu的研究表明此类患者II，III，aVFST段压低更明显，有时出现左前分支阻滞，aVR和aVLST段都抬高，同时aVRST段抬高大于V1。Yamji的研究表明aVRST段抬高，V1导联ST段抬高不明显。朝阳医院的研究证实aVRST段抬高，同时V1－3导联ST段抬高不明显。心电图出现这种变化的原因是什么呢？左主干闭塞实际上是前降支S1近段闭塞加上回旋支的闭塞。Yamajj和Kurisu认为LM闭塞者存在LADS1近段闭塞，故可出现aVRST段抬高。同时左主干闭塞者还存在LCX的闭塞，而LCX所供应的后壁心肌损伤所致的电流改变，部分抵消了LAD闭塞所致前壁V1-3导联的ST段抬高，从而出现了与LAD组比较，V1-3导联的ST段抬高不明显或甚至压低的现象。我们认为，LCX闭塞对前壁导联的ST段抬高幅度的影响可能与LCX发育大小有一定关系回旋支发育越大这种抵消的程度就越大。。此患者为男性，55岁，为左束干闭塞的病人，图示aVR导联ST段抬高，胸导ST段压低。如何利用心电图推测梗死相关病变此患者为男性，55岁，也是左主干闭塞的病人，急诊PCI后存活。心电图示aVR导联有轻度抬高，V1到V3的ST段抬高不明显，尤其是V1到V2导联ST段抬高不明显。四、侧壁心梗左室前侧壁由D1和OM1（钝缘支）双重供血，D1和OM1闭塞均可以引起侧壁心梗。与D1闭塞比较，如果I，aVLST段抬高伴有V2导联ST段明显压低，犯罪血管通常是OM1。此患者为女性，66岁，造影示高位钝缘支中段完全闭塞，心电图示V5到V6段ST抬高，为侧壁心肌梗死，V1到V3导联ST段压低非常明显。此患者为男性，60岁，也是侧壁心梗，造影示对角支的闭塞。Ⅰ、aVL、V5到V6导联ST段抬高，V1到V3导联ST没有压低，支持对角支闭塞。由此可见，对于侧壁心梗的患者，如果V1到V3导联ST压低比较明显，考虑OM闭塞可能性大。如果压低不明显或者没有压低，则考虑是对角支闭塞引起侧壁心梗可能性大。五、下壁心梗下壁心梗患者的心电图有II、III、aVF导联的ST段抬高。RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗，此外90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应，故闭塞易发生AVB、LBBB。如何利用心电图推测梗死相关病变下壁AMI时胸前导联ST段压低对估计IRA的意义重大。下壁AMI时65.7-67%患者的胸前导联ST段压低，其中V1-3导联ST段显著压低组LCX（回旋支）多见，其次是RCAd（右冠远段）闭塞，其中V3导联ST压低LCX较RCAd常见。V4-6导联ST段显著压低组RCAp（右冠近段）多见。V3导联ST压低/III导ST段抬高幅度（V3/III比值）可用来推测梗死相关血管。若V3/III小于0.5，考虑犯罪血管为RCAp可能性大，敏感性和特异性均为91%；若V3/III在0.5至1.2之间，则为RCAd（右冠远段）可能性大，敏感性和特异性分别为84%和93%；若V3/III大于1.2，则提示为LCX（回旋支）可能性大，敏感性和特异性分别为84%和95%。下壁心梗时侧壁导联的变化对估计梗死相关血管也有重要的意义。Ⅰ、aVL导联ST段压低诊断右冠闭塞的敏感性高达97.5%，特异性是93.3%。如果Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高或者没有压低，则诊断回旋支闭塞的特异性为75%，敏感性为54.5%。下壁心梗时估计梗死相关血管的方法：若Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导、伴有右侧心肌梗死、aVLST段压低，且压低幅度大于Ⅰ导、V1-2导联没有明显的ST段压低，则推测犯罪血管为右冠的可能性大。若ST段抬高Ⅱ导大于Ⅲ导、伴有侧壁导联ST段抬高、伴后壁心梗而无右室心梗、V1-3导联ST段压低较明显，则推测犯罪血管为回旋支的可能性大。下壁梗死的患者，提示犯罪血管为回旋支的是A．Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导B．ST段抬高Ⅱ导大于Ⅲ导C．伴有右侧心肌梗死D．V1-2导联没有明显的ST段压低此患者为男性，60岁，造影可示回旋支的闭塞。心电图示下壁导联Ⅱ导、Ⅲ导和aVFST段抬高，且Ⅱ导的ST段抬高比Ⅲ导明显。另外Ⅰ导基本上ST段没有压低，而胸导V1-3ST如何利用心电图推测梗死相关病变段压低比较明显，V5、V6ST段轻度抬高。考虑患者为回旋支病变可能性大。由右后壁导联可看出此病人伴有正后壁心梗。六、右室心梗右室心梗常与下壁心梗并存，高度房室传导阻滞和低血压状态多见。右胸导联ST段抬高，其中V4RST段抬高预测右室心梗的敏感性和特异性均达到93%。V1导联ST段抬高，对诊断RCA近段闭塞特异性强。与RCA闭塞部位有关，RCA近段闭塞多累及右室支，可出现右室心梗。（一）右冠近段闭塞此患者为男性，63岁，Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高，Ⅲ导ST段抬高明显高于Ⅱ导。另外侧壁导联Ⅰ导和aVLST段压低，胸前导联V1-3ST基本上压低不明显。如何利用心电图推测梗死相关病变同时右胸导联ST段提高，提示有右室心梗，这些特点都支持病变血管是右冠状动脉。（二）右冠中段闭塞此患者为男性，42岁，冠脉造影示右冠中段闭塞。心电图示Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导，Ⅰ、aVLST段压低，这都支持右冠下壁性的特点。此外V1-3的ST段压低比较明显，更加支持右冠中段的闭塞。如何利用心电图推测梗死相关病变患者右胸导联没有变化，可见此病人是中段闭塞。中段闭塞出现右室心梗的几率低于右冠近段的闭塞。（三）右冠远段闭塞此患者为男性，78岁，冠脉造影示右冠远段的闭塞，心电图示下壁Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导，符合右冠闭塞下壁性的特点。另外，侧壁aVL导联ST段轻度压低，V1-3导联ST段压低，与右冠中段和右冠近段比较，右冠远段闭塞出现V1-3ST段压低相对要更加明显。如何利用心电图推测梗死相关病变右冠远段闭塞伴有右胸导联抬高的非常少见。即一般右冠近段闭塞容易出现右室心梗，右冠远段和中段不易出现右室心梗。七、同时合并前壁和下壁ST抬高临床上有些病人同时合并前壁和下壁ST段抬高，考虑可能有两个原因：第一个前降支过大绕过心尖供应心室的整个部分的下壁；另外一个原因是继往存在着前降支和右冠的慢性闭塞，依靠对侧的侧支来供血，陈旧心梗部位仍然有存活的心肌。如果发生了血管急性闭塞，不