口腔癌专业教学PPT

口腔癌云南省肿瘤医院头颈科李宝忠一口腔肿瘤临床流行病学•（一）流行特征1.发病率（incidence）美国国家癌症研究所（NCI）1993年的调查，口腔癌的年发病率为4.6/10万。上海市肿瘤研究所流行病学教研室1999年的调查，口腔、唾液腺癌的发病率为男性1.9/10万，女性1.6/10万。不同国家和地区其癌瘤谱也很不一致。2.性别和年龄（sexandage）口腔癌可发生于所有人群，但成年人好发。口腔癌的好发年龄为50-70岁，中位年龄为60岁左右。口腔癌好发于男性，但近年来，有女性明显增加的趋势。3.组织来源（histologicorigin）口腔恶性肿瘤以上皮源组织来源最多，特别是鳞状细胞癌最为常见；其次为腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤发生于口腔较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。间叶组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可发生于口腔颌面部。4.好发部位（primarysites）•西方国家，除唇癌外，口腔癌中以舌癌最多，口底癌居其次。•在我国60年代以牙龈癌最多，而在近年舌癌却跃居第一，牙龈癌退居其次（有的地区颊黏膜癌居第2位）。5.地区与种族差异（regionandrace）•地区差异东南亚地区发病率最高•种族差异口腔癌在不同种族的发病率也有不同（二）病因及危险因素（riskfactorsandetiology）•1.吸烟口腔癌的发病与吸烟直接有关，其危险性与吸烟的时间和量成正比。吸烟人群口腔癌的发病率比不吸烟者高2～3倍，吸烟同时嗜酒者，比单独吸烟或单独饮酒者，患口腔癌的危险性增加2.5倍。口腔癌治愈后继续吸烟者，约有40％可发生第二原发癌，而治愈后戒烟者仅为6％。非吸烟者治疗后的5年生存率明显高于吸烟患者。吸烟习惯和方式与发病•咂嘴吸烟硬腭和舌背癌•咀嚼生烟草鼻烟壶癌（颊黏膜癌和牙龈癌）烟草特异性亚硝酸胺烟草中的PAH（多环芳烃）损伤细胞DNA使DNA羟基化肿瘤烟草致癌机理2.嗜酒•饮酒与口腔癌的发生呈正相关，嗜酒者上呼吸道、消化道癌的发病率为不饮酒者的6倍。•饮酒和吸烟，或饮酒和口腔卫生差，两者有协同作用，可使口腔癌的危险性增加75％～95％。乙醇酒精脱氢酶3型肝功能损害肝硬化致癌物质的失活解毒代谢能力溶解致癌物乙醛癌变3.咀嚼槟榔槟榔提取物二甲基亚砜DNA单键断裂细胞癌变。4.口腔卫生不良和异物刺激口腔卫生不良或口腔内有残根、残冠、不良修复体等尖锐刺激的损伤，常在舌边缘或颊黏膜形成创伤性溃疡，或慢性炎症性溃疡。长期不愈的慢性溃疡可发生癌变。5.紫外线与电离辐射紫外线照射、放射性物质如X线、γ射线、核辐射、空气污染等。6.免疫和营养缺陷维生素缺乏、免疫抑制与口腔癌的发生有关。7.生物因素在生物致癌因素中主要是病毒。与口腔癌密切相关的是人类乳头状病毒（humanpapillomavirus，HPV）。8.遗传因素口腔癌的致病因素是复杂的、综合的，与遗传、机体易感性、种族等均有关系。二口腔肿瘤的TNM分类分期（一）解剖部位及亚区唇1.上唇：唇红面2.下唇：唇红面3.上下唇红结合处：口角处口腔1.颊黏膜（1）上下唇内侧黏膜（2）颊黏膜（3）磨牙后区（4）上下龈颊沟（口腔前庭）2.上牙槽及牙龈3.下牙槽及牙龈4.硬腭5.舌（1）轮廓乳头前的舌背和舌侧缘（舌前2/3）（2）舌腹部6.口底1.颏下淋巴结群2.下颌下淋巴结群3.颈深上淋巴结群4.颈深中淋巴结群5.颈深下淋巴结群6.脊副淋巴结群（二）区域淋巴结——颈部区域淋巴结包括以下12个部位7.锁骨上淋巴结群8.喉前区和气管旁淋巴结群9.咽后淋巴结群10.腮腺区淋巴结群11.颊区淋巴结群12.耳后和枕部淋巴结群（三）TNM临床分期T原发肿瘤TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据TIS：原位癌T1：肿瘤最大直径≤2cmT2：肿瘤最大直径＞2cm，≤4cmT3：肿瘤最大直径＞4cmT4：肿瘤侵犯临近解剖结构T4a：（唇）肿瘤侵透骨皮质、侵及下牙槽神经、口底、或面部皮肤，即颏或鼻T4a：(口腔)肿瘤侵透骨皮质、侵及非固有舌肌深层（颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、茎突舌骨肌）、上颌窦或面部皮肤T4b：肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和（或）颈内动脉N区域淋巴结Nx：区域性淋巴结转移无法评估N0：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2：淋巴结转移N2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm，但≤6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cmN2c：同侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cmN3：转移淋巴结最大直径＞6cm颈侧部肿物：转移癌M远处转移Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移（六）TNM临床分期0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0III期：T3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0ⅣA期：T4aN0M0T4aN1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4aN2M0ⅣB期:任何TN3M0T4b任何NM0ⅣC期:任何T任何NM1唇癌(carcinomaofthelip)指发生于唇红粘膜以及口角联合黏膜的癌。第三节唇癌唇癌与口腔癌构成比114200510152025美国中国唇癌口腔癌（一）发病概况唇癌好发于男性，男女之比约为4﹕1。40岁以上患者约占90%;其中又近一半在60岁以上。唇癌好发于下唇，下唇与上唇之比约为9﹕1，国外可高达20﹕1。男女比例41男女（二）病理•1.病理类型唇癌几乎100%为鳞状细胞癌，其中绝大多数分化良好。•2.淋巴转移唇癌的淋巴转移较少见，约为10%～20%。下唇癌向颏下、下颌下及颈深淋巴结转移，上唇癌则向耳前、腮腺区、下颌下及颈深淋巴结转移。极少数晚期唇癌也可发生远处转移。下唇癌淋巴转移（三）临床表现•1.唇部肿块：病灶可表现为增殖、疣状外生型，也可表现为溃疡型。随病情的进展，可同时伴有增殖和溃疡，边缘外翻，高低不平或呈菜花状，表面可有血痂或感染坏死。晚期病例可侵及全唇、颊部、唇肌、前庭沟，甚至侵犯颌骨。•2.疼痛和出血：有感染时则有疼痛和出血。•3.唾液外溢：下唇癌由于影响口唇的闭合功能，可伴严重的唾液外溢。•4.颈淋巴结肿大：唇癌的转移率较其他口腔癌少见，且较迟发生。据统计，早期（I期）唇癌病例几乎无淋巴结转移，II、III期转移率在70％左右；IV期病例则可高达88.6％。（四）诊断与鉴别诊断•唇癌的临床诊断比较容易，常规行活检即可予以证实，在不能明确的一些唇部慢性病变，应早期或定期活检，以达到早期诊断的目的。(如:乳头状瘤,角化棘皮瘤等)（五）治疗•1．原发灶的处理早期病例无论采取热疗、冷冻治疗、放射治疗或手术切除等，均可取得较好的疗效；对晚期病例则多采用以手术为主，辅以放射、化学药物治疗、中医中药等的综合治疗。唇癌的手术治疗应遵循肿瘤外科原则：对原发灶较大的病例应作矩形切除，而不是V形切除，这样可保证癌瘤周围组织充分切除。唇癌切除后，应行立即整复。•2．颈淋巴结的处理唇癌转移率不高，应以治疗性颈清扫术为主。N0可不清扫，N1可行肩胛舌骨上清扫，N2以上应行根治性颈清扫。如上唇癌转移至耳前或腮腺内，应行保留面神经的腮腺全切除术。（六）预后•唇癌的预后在口腔癌中最好。国内资料显示其3、5、10年生存率可达90％、85.2％和26.6％；I、II期5、10年生存率达100%，IV期也可达62％以上。此外，唇癌的部位与预后亦有一定关系，下唇癌预后最佳，5年无瘤生存率为71％～90％，上唇癌次之，为41％～58％，口角部最差，5年治愈率为36％～50％。第六节牙龈癌•（一）发病情况牙龈癌（carcinomaofthegingiva）包括上牙龈和下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤，多数资料显示在口腔癌中仅次于舌癌而居第2位。下牙龈癌明显多于上牙龈癌，两者之比约为3.04:1。男性多于女性，多见于40～60岁。此外，牙龈癌在口腔癌中的比例呈逐年下降趋势。（二）病理特点•牙龈癌好发于双尖牙区及磨牙区，少见于前牙区。牙龈癌均为鳞状细胞癌，细胞分化程度好，多为高分化鳞癌。•上颌牙龈的淋巴引流主要是向颌下及颈深上淋巴结，下颌牙龈则通过颏下、颌下再注入到颈深上淋巴结群。淋巴结转移牙槽突骨膜及骨质向下可波及下颌骨向内侵袭口底腭部向外可侵及唇颊沟向上破坏上颌窦底溃疡型、外生型肿块牙龈疼痛出血牙松动颈部肿块（三）临床表现（四）诊断与鉴别诊断牙龈癌的诊断并不困难，活检确诊也很方便。牙龈癌的诊断并不困难，活检确诊也很方便。早期牙龈癌，特别是局限在牙龈缘或牙龈乳头部时，很易误诊为牙龈炎或牙周炎；其次，早期，特别是弥散性牙龈边缘的溃疡病变伴有疼痛时，还可误诊为牙龈结核。临床上在诊断上述疾病时，应警惕牙龈癌的可能。上牙龈癌与上颌窦癌的鉴别诊断要点上牙龈癌上颌窦癌病史较早期出现牙槽部症状；晚期侵犯上颌窦后出现鼻阻塞、鼻出血、溢液等症状常先有鼻部症状后出现牙槽部症状；位于下部者，也可同时出现鼻部及牙槽部症状症状牙龈部一开始出现溃疡，常波及整个肿瘤生长区，牙松动脱落较晚牙龈或腭部先出现肿胀以后破溃；溃疡周围尚可见未破溃的肿胀区。牙松动脱落较早且为多个牙x线表现上颌窦无破坏或底壁破坏常为上颌窦占位性病变及广泛骨质破坏其他易早期发现或早期误诊为牙龈炎、结核等不易早期发现或早期误诊为牙槽脓肿牙周脓肿等。与下颌骨原发性颌骨内癌的鉴别要点是：①下颌骨发性颌骨内癌常早期即出现下唇麻木，或疼痛症状；②肿胀是骨性，而不是软组织增生膨胀；③牙早期松动甚至脱落，且常为多个牙；④脱落牙的牙槽内可见新生物或活检证实为癌；⑤X线片示破坏自下颌骨中央向外周蔓延，甚至病理骨折。（五）治疗牙龈癌早期较晚期的病变侵及下颌神经管牙槽突切除下颌骨矩形或上颌骨次全切除术孔间骨段切除穿入上颌窦上颌骨次全或全切除1．手术治疗⑴原发癌的切除⑵颈淋巴结转移的处理下牙龈癌的颈淋巴转移率在35％左右，在切除原发灶时可考虑一并进行选择性颈淋巴结清扫术。早期的上颌牙龈癌淋巴结属N0者可以严密观察，一旦发现转移，应行治疗性颈清扫术。超越中线或一侧接近中线的晚期牙龈癌，也可发生对侧颈淋巴结转移，应根据具体情况考虑手术方案。2．放射治疗牙龈癌早期即可侵犯颌骨，而颌骨对放射线的耐受性低，大剂量照射容易出现放射性骨坏死。因此，单纯放射治疗主要用于T1期、无骨受侵的外生型病变及不适合行颌骨手术的患者。对手术切缘不净者行术后放疗可降低局部复发率。对于T4病变、无手术指征或有手术禁忌症、或拒绝手术的晚期病例，可采用姑息性放疗，但疗效差。•（六）预后•牙龈癌的5年生存率较高，国内报道多在60%左右，与国内外其他报道资料相似。但上、下龈癌的预后差别较大，以下龈癌的预后较上牙龈为好。