学生标准化病人的培训及其在内科客观结构化临床考核的应用

1学生标准化病人的培训及其在内科客观结构化临床考核的应用*王秋兰朱建坤（甘肃中医学院临床医学系甘肃兰州730000）【摘要】随着客观结构化临床考核的广泛应用，学生标准化病人成为现代医学教育的研究方向之一。本文就学生标准化病人的培训及其在内科学客观结构临床考核中的应用进行探讨，结果显示：应用学生标准化节省开支、培训时间较短；应用学生标准化病人进行考核，能客观、公正和量化地评价实习医师的问诊、体检等临床技能水平，是检验临床教学效果和质量行之有效的方法。【关键词】：学生标准化病人；培训；内科；客观结构化临床考核【中图分类号】G642.【文献标识码】A随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在实践技能考试中OSCE的运用日趋广泛，标准化病人（standardizedpatient,SP）在教学与评估上扮演极其重要的角色。由于我国医学院学制短、学生多、SP需要量大,招募SP需投入的经费多。培训经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素[1]。为了减少投入,我院尝试使用医学生充当SP，并将其应用于内科客观结构化临床考核，取得很好的效果，总结如下。一.学生标准化病人的培训：1.1标准化病人的选择从临床医学、医学影像学、中医学、中西医结合临床医学、中医骨伤学、针灸学等五年制学生中挑选大二、大三年级学生作为SP培训对象。挑选办法:先让学生自愿报告,然后根据病例要求从报名学生中挑选。1.2病种选择及SP剧本编写根据教学大纲要求，根据教学对象的层次确定教材版本，由临床及教学经验丰富教师编写SP剧本。1.3.SSP的培训SP的培训主要是作为“提供病史和体格检查者”、“评估者”和”“指导者”[2]的培训。首先要求学生标准化病人：（1）守时，标准化病人有责任在约定的日期准时到达,在进行测验时,SSP必须注意时间，应在指定的时间内完成回馈,并且在铃响时结束。(2)表演忠实于案例:SSP有责任了解他所演出的个案,且依照训练时的指示来表演。(3)回馈适当:标准化病人有责任提供有用且能促进学生学习的回馈,对于学生无法进行的事项,不要给予负面回馈,也不要挑小毛病。(4)“保持中立”，对于SSP来说,其地位应该是一种“教育工具”，同时是练习者和学习者的同伴。SSP的工作过程中，应避免使用判断性的语句。其次是医学知识的培训，包括医学基础知识培训和个案培训两部分。医学基础知识培训的培训重点是诊断学的培训，个案培训是以疾病为单位,进行病史、症状、体征和辅助检查结2果的培训。SSP在工作中的所有行为都应忠于剧本，关注学生在SP应用过程中的言行举止,做出正确的评估。同时还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。并经评估和考核后合格后应用于内科客观结构化临床考核。二.在内科客观结构化临床考核的应用2.1考核方式成立内科临床技能考核小组,考核小组成员由系主任、教研室主任及责任心强、教学基本功扎实、教学效果好的临床教师组成，拟定统一考试内容和评分标准，对2005年本科各专业进行下点实习i前考核。一个学生由二个考官同时考核,取平均分作为其技能考核成绩。给每个特定病种的SSP配备必要的实验室检查及辅助检查（包括心电图，X线，化验检查）报告单。主要对标准化病人进行重点的问诊和体格检查并写出完整住院病历，SSP考试时间为60分钟，完成SSP及考核教师对学生评估，包括问诊内容、问诊综合表现、体格检查内容、体格检查综合表现等进行评分。48小时内完成完整病历。2.2评分标准2.2.1问诊综合表现评分标准（总计20分）20分（最好）15分（一般）8分（最差）收集资料的技巧组织安排合理，提问目的明确，重点突出。能按顺序提问；应用小结技巧组织安排一般．提问时有遗漏，重新追问。有诱导性、暗示性或、连续性提问；小结欠佳．或没有小结组织安排不合理，提出问题不明确和／或重复提问。问题不清楚难于回答．未能引证核实资料。交流的技巧作出令病人满意的答复，了解病人想要提出的问题，并提供足够的信息。语言通俗易懂．避免难懂的医学术语的行话．体语正确，。能给病人一些信息，但不明确病人想要问的问题或不能鉴别病人是否理解其意思。出现专业用语或行话。有打断病人有较长而尴尬的停顿。检查者忽视病人真正需要或对信息的要求，谈话中多次出现专业用语或行话．检查者不给病人提问的机会，出现不适当的体语。态度、医患关系检查者穿着整洁的工作服，尊重病人，态度认真。关心、同情病人．使病人感到舒服．建立了良好的医患关系。工作服不够整洁．不够尊重病人，无明显的同情心，也无责备和厌烦病人的言行。不能时时使病人感到舒适衣着脏乱。言行使病人感到不舒服。不尊重病人。2.2.2.重点体格检查综合表现评分标准（20分）20分（最好）15分（一般）8分（最差）1.体格检查系统性与规范化系统性强,从头到足有条不紊，查体认真、细致，重点突出，基本按列出的条目顺序进行。能注意到系统性，照顾全身，次序可能有颠倒，主要列举条目顺序正确。系统性不强，只注意局部不及全身。2.重点器官系统检查重点查体安排有序，详尽完整。重点查体基本按顺序进行，无明显遗漏重点查体粗糙，有重大遗漏。33.查体技巧视触叩听法规范、正确，检查熟练，节奏适度，与患者有一定交流。注意患者反应。手法基本正确，注意与患者交流未造成患者不适手法规范，不注意交流及反应，引起患者不适。2.2.3病历书写评分标准：（50分，计分方式100×50%）评分标准满分扣分得分主诉5现病史201.起病日期及方式，可能病因或诱因42.主要症状的系统描素如:部位,性质,持续时间等43.病情的发展及演变44.诊疗经过与效果25.与鉴别诊断相关的现病史46.发病后的一般状况2其他病史5男女1.既往史212.个人史113.月经史014.婚姻生育史115.家族史11体格检查251.一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）32.头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）33.颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）34.胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）85.腹部检查（视、听、叩、触）56.脊柱和四肢17.神经系统检查2辅助检查10病历书写（规范性、错别字）5诊断101.主要诊断52.次要诊断33.排序（包括诊断规范）2回答问题201.诊断依据42.鉴别诊断53.治疗原则54.基础理论6考核评语总得分：42.2.4SP对学生的评估表[3]（10分）见面是否问了您的姓名?是/否是否介绍了自己的姓名?是/否问候学生是否有自我介绍?是/否是否以尊敬的方式向您问候?是/否学生是否试图使你更放松?是/否病史学生是否同你有眼神的接触?是/否所提的问题你能够理解吗?是/否学生是以关切的方式提问吗?是/否你觉得学生:匆忙的是/否时间适当是/否太慢了?是/否当你觉得有必要,学生鼓励你详细作答吗?是/否所提问题能够机智地让困窘最小化吗?是/否学生以审判的态度对待你吗?是/否体格检查学生在操作时是否对其有所解释?是/否学生是否只暴露检查部位并使用窗帘屏风等照顾到你的隐私权?是/否学生关心你的感受吗?是/否如果适合于在这个场景下表现,对你躯体或心理的不适,学生是否意识到/进行评论释义?是/否检查结束学生问你还有其他要讨论的事吗?是/否他们对体格检查中的症状有明确的阐明吗?是/否他们对你的参与表示感谢吗?是/否2.3考核结果各年级医学生的、问诊、查体、病历书写等技能考核结果(均分)。问诊体格检查病历书写ｓｓｐ评分针灸推拿n=4513.5817.6139.668.25骨伤（n=53）14.1416.6738.878.39中医学（n=97）13.3616.9239.358.18中西医结合(n=101)13.3915.1540.128.463.在内科教学中应用的意义本研究结果表明,大二、大三医学生经过短期培训后，可以达到职业标准化病人的模仿程度。应用学生标准化不仅节省开支，而且培训时间较短。但SSP也有一定的局限性,主要包括在模仿中使用医学术语,最初模仿时比较突出，但随着应用增多和反复强调,术语的使用逐步减少；难以避免的年龄段的局限性，学生无法模仿老年性疾病以及不愿模仿某些特殊部位疾病的病人；我们在培训SSP过程中,采用讲解与模仿真实病人相结合的方法,既增长了医学知识,增强了学生参与SSP5的兴趣,又提高了学生模仿病人的能力,这是大多数SSP积极参与的重要因素。经过此次SP的考核实践,标准化病人考核提供了一个模拟的、逼真的临床环境,可靠性强[4]。病例的考核指标是既定的,考核方法能客观、公正、标准化和量化地评价实习医师的问诊、体检等临床技能水平,检验临床教学效果和评价临床教学质量，以往评估学生采集病史的能力主要靠其所写病历,但一份好的内科病历并不一定能说明该生问诊方式的正确,也不能完全说明其查体手法的正确及顺序合理。SP是问诊查体的亲身经历者,对学生的正确与否了如指掌,而且SP扮演的病例均为内科的常见典型疾病；各病例的难易度相差不大,避免了因病人疾病难易不等所造成的差异,各专业学生成绩无显著差异，因而能客观地评估学生的内科临床技能。SSP不仅能为医学生训练内科学临床技能提供可靠的帮助,而且还能培养学生正确处理医患关系的能力,有助于学生形成良好的职业态度和习惯；同时,也弥补了临床医学教学患者不配合的局面,大大地提高了学生学习临床课的兴趣和热情，为临床医学生从理论学习向临床实践并最终成为一名临床医生的过渡转型搭建了一个平台。由于有一定医学知识的SSP和学生间的交流,使学习活动延伸到了课外,形成互动式的良性教学模式。[1]吴丽萍,张建军.标准化病人在医学生临床技能训练中的应用[J].西北医学教育.2005,13(4):441-442.[2].BouletJR,McKinleyDW,WhelanGP,etc,Qualityassurancemethodsforperformance-basedassessments.AdvHealthSciEduc2003;8:27-47.[3]沈婷,邹扬,缪青等.标准化病人（SP）的培训[J].中国高等医学教育.2006,（9）:87-89.[4]HowleyL,SzauterK,PerkowskiL,etal.Qualityofstandardisedpatientresearchreportsinthemedicaleducationliterature:reviewandrecommendations[J].MedEduc,2008,42(4):350-358.TheTrainingOfStudentStandardizedPatientanditsApplyinginMedicineObjectiveStructuredClinicalExamination【Abstract】Withtheextensiveapplicationofobjectivestructuredclinicalexamination（OSCE）,studentasstandardizedpatients(SSP)willbeanewresearchdirectionofmodernmedicaleducation,ThereviewinquiredthetrainingofSSPanditsapplyinginmedicineobjectivestructuredclinicalexamination,Theconclusionare:ThetrainingofSSPcansavetimeandmoney,usingSSPinexaminationcanevaluatetheskillofinquiryandphysicalexaminationofmedicalstudentimpersonally,fairlyandquantizedly.itisaneffectivemethodininspectingclinicalteachingquality.【Keywords】StudentStandardPatient,Training；Medicine；OSCE6i基金项目：甘肃中医