疑似水痘病例流行病学个案调查表

2011年疑似水痘病例流行病学个案调查表市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________村（居委会）乡(镇、街道)编码：_______________________□□年度:2011□□□□病例编号:_______________________□□□□一、病例调查情况1.报告日期：2011年______月______日□□/□□/□□报告单位：________________2.调查日期：2011年______月______日□□/□□/□□调查单位：_______________3．调查人员：_______________4.病例姓名：_______________5.出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年龄:____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6.性别：①男②女⑨不详□7.职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其它（）□如为学生，则班级为：_______________（大学生到专业及级别）（例如：*大学*学院*级）停课日期：2011年______月______日□□/□□/□□8.居住地址：（高校到房间号）____________________________（例如：*大学2-302）9.家长姓名：父亲：_________母亲:___________10.联系电话：_______________二、临床表现1.是否发热：①是②否2.发热日期：2011年______月______日□□/□□/□□3.出疹日期2011年______月______日□□/□□/□□出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）□4.肺炎：①是②否⑨不详□5.脑炎：①是②否⑨不详□6.小脑共济失调：①是②否⑨不详□7.皮肤感染：①是②否⑨不详□8.其它继发感染：①是②否⑨不详□9.血小板减少症：①是②否⑨不详□10.其它并发症：①是②否⑨不详□11.住院：①是②否⑨不详□12.死亡：①是②否⑨不详□死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有；②无；⑨不详□如果是，接触地点①医院②学校③家中④邻居⑤其他□四、免疫史接种过水痘疫苗①是②否⑨不知道□如是,a.免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它□b.接种次数①1次②2次及以上⑨不详□c.最后一剂接种时间______年______月______日或最后一剂接种时间距发病①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.最后一针接种地点①原户籍地②其它□e.最后一剂疫苗类型①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）□暴发或突发疫情编号_______________________六、分类1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：2011年______月______日□□/□□/□□