埃博拉出血热病例个案调查表

附件埃博拉出血热病例个案调查表病例编码：□□□□□□-□□-□□□（区县国标码-年份-流水号）被调查者与病例关系：（1）本人（2）其他关系:_________□一、基本信息1.姓名:_______________家长姓名(14岁以下儿童)____________2.性别：(1)男(2)女□3.出生日期：_______年______月______日4.身份证号：_________________________5.国籍（外籍）：___________________护照号：_______________________6.联系电话:___________________7.现住址或目的地：_____省_____市_____县(区)_____乡(街道)____________8.学习或工作单位：__________________________________________________9.职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）公共场所服务员（8）商业服务（9）医疗人员（10）工人（11）民工（12）农民（13）牧民（14）渔(船)民（15）海员及长途驾驶员（16）干部职员（17）离退人员（18）家务待业（19）不详（20）其他：___________二、发病与就诊情况1.发病时间：_______年_____月_____日2.就诊情况序号就诊日期医疗机构名称诊断是否住院住院号123三、临床表现1、起病症状：________2、发热：（1）有，最高体温________℃（2）无□3、呕吐：（1）有（2）无□4、腹泻：（1）有（2）无□5、皮疹：（1）有（2）无□6、咳嗽：（1）有（2）无□7、头痛：（1）有（2）无□8、咽喉痛：（1）有（2）无□9、腹痛：（1）有（2）无□10、肌痛：（1）有（2）无□11、胸痛：（1）有（2）无□12、出血：（1）有（2）无□如果有，哪些部位出血12.1结膜充血（1）有（2）无□12.2鼻衄（1）有（2）无□12.3牙龈出血（1）有（2）无□12.4呕血（1）有（2）无□12.5咯血（1）有（2）无□12.6血尿（1）有（2）无□12.7血便（1）有（2）无□12.8阴道出血（1）有（2）无□12.9其他出血（注明部位）___________________13、嗜睡：（1）有（2）无□14、谵妄：（1）有（2）无□15、低血压：（1）有（2）无□16、多脏器损伤：（1）有（2）无□17、休克：（1）有（2）无□18.其他表现：__________________四、实验室检查1、临床实验室检查项目内容第一次第二次第三次检测时间结果检测时间结果检测时间结果血常规白细胞（109/L）血小板（109/L）淋巴细胞（百分比）中性粒细胞（百分比）肝酶天冬氨酸氨基转移酶（IU/L）丙氨酸氨基转移酶（IU/L）尿蛋白尿蛋白出、凝血时间活化部分凝血活酶时间（S）凝血酶时间（S）注：检测时间：年/月/日2、病原实验室检查疾病项目标本1标本2标本3采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果埃博拉出血热抗原检测IgM抗体检测IgG抗体检测核酸检测疟疾伤寒五、流行病学接触史1、本次发病前21天内，你居住、旅行过的国家和地区有哪些？（请依次列出）序号____月____日至____月____日国家及城市中转地1232、发病前21天是否接触过类似症状病人：□（1）是（填下表）（2）否（跳转第3题）序号时间姓名现住址关系接触方式联系方式是否诊断为埃博拉123注：1.接触方式(可多选)：①接触病人血液②接触病人分泌物、排泄物③接触病人皮肤④接触病人衣被等⑤救治/护理⑥同处一室⑦共乘同一交通工具⑧处理尸体⑨其它（请单独注明）；2.是否诊断为埃博拉①埃博拉确诊病例②其他疾病③不祥2.1接触类似症状病人时是否采取防护措施：□（1）一直有防护措施（2）部分时间有防护措施（3）无防护措施如果有，措施是：2.1.1是否戴口罩：（1）是（2）否□2.1.2是否戴手套：（1）是（2）否□2.1.3是否戴面罩：（1）是（2）否□2.1.4是否穿防护服：（1）是（2）否□2.1.5是否带护目镜：（1）是（2）否□2.1.6接触后是否立即洗手：（1）是（2）否□2.1.7其它____________3、发病前21天是否去过医院：（1）是（2）否□如果是，填下表：序号_____月_____日至_____月_____日国家、省、市名称医院名称该医院是否发现过埃博拉确诊病例1234、发病前21天是否直接接触过以下动物：（仅限于疫区）4.1蝙蝠：（1）是（时间：_____月_____日）（2）否□4.2大猩猩等灵长类：（1）是（时间：_____月_____日）（2）否□4.3跳羚（小羚羊）：（1）是（时间：_____月_____日（2）否□5、发病后至隔离前的活动情况时间地点活动类型6、密切接触者序号姓名性别年龄与病例关系与病例接触方式最后接触时间（_____月_____日）联系电话1234注：1、与病例现在的关系：（1）医患（2）同病室病友（3）亲友（4）旅行同伴（5）同学/同事（6）其他（请单独注明）2、与病例接触方式：（1）接触病例血液（2）接触病例分泌物、排泄物（3）接触病例皮肤（4）接触病例衣被等（5）救治/护理（6）同处一室（7）处理尸体（8）共乘同一交通工具（9）其它（请单独注明）六、诊断与转归1、病例出院诊断：（1）___________（2）_____________（3）_____________2、最终诊断：□（1）确诊病例（2）疑似病例（3）排除(病名:____________)3、转归:（1）痊愈（2）死亡（3）其他□3.1若痊愈，出院日期:年月日3.2若死亡，死亡日期:年月日3.3死亡原因:____________________________________________________七、其他补充材料调查单位：________________调查时间：______年______月_____日调查者：__________________联系方式：______________________