埃博拉出血热诊疗方案培训通知

埃博拉出血热防控方案解读厦门市中医院肝病中心肝三科暨感染性疾病科，毛乾国（本PTT系厦门大学附属第一医院刘家俊主任惠赠，本人做了个别修改）一、疾病概述•埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性传染病。•主要通过接触病人或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等而感染•临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害，病死率高，目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。•2013年12月几内亚出现埃博拉出血热疫情，逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂，并有病例输入至尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙。•截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。9月初刚果共和国出现一起埃博拉出血热暴发疫情，共计报告71例，其中死亡43例，经世界卫生组织确认，此起疫情与西非没有关联。病原学病原学•埃博拉病毒属丝状病毒科（Filiviridae)，为不分节段的单股负链RNA病毒。•病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均lOOOnm，直径约lOOnm。•病毒有脂质包膜，包膜上有呈刷状排列的突起，主要由病毒糖蛋白组成。病原学•埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA，大小为18.9kb，•编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。•埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，其中对Vero和Hela等细胞敏感。病原学•埃博拉病毒可分为•扎伊尔型、苏丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和莱斯顿型。•除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病。•不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大，但同一亚型的病毒基因组相对稳定。病原学•埃博拉病毒对热有中度抵抗力•在室温及4°C存放1个月后，感染性无明显变化。•60°C灭活病毒需要1小时，100℃5分钟即可灭活。对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。流行病学特征(一)、传染源•埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性;•感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。•目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。流行病学特征•（二）传播途径。•接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。•病人感染后血液和体液中可维持很高的病毒含量。医护人员、病人家属或其他密切接触者在治疗、护理病人或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。流行病学特征•（二）传播途径•虽然尚未证实空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。•据文献报道，埃博拉出血热患者的精液、乳汁中可分离到病毒，故存在相关途径传播的可能性。流行病学特征•（三）人群易感性。•人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人，可能与其暴露或接触机会较多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。三、发病机制与病理改变•关于发病机制和病理改变研究较少。•埃博拉病毒具有广泛的细胞嗜性。•病毒进入机体后，首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞（mononuclearphagocyticsystem，MPS）。•当病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。•从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞，包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。•感染的MPS被激活，释放大量的细胞因子和趋化因子，包括白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子（TNF）等。•增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，•引起弥散性血管内凝血（DIC）、休克，最终导致多器官功能衰竭。•主要病理改变•皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。临床表现•潜伏期：2-21天，一般为5-12天。•感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。•（一）初期。•典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。•2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。•病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。•（二）极期。•病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为病程后期继发弥漫性血管内凝血（DIC）。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。•病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多见，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。•由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。•90%的死亡患者死于发病后12天内(7-14天)。实验室检查•（一）一般检查。•血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。（三少）•尿常规：早期可有蛋白尿。•生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。•凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血（DIC）。•(二)血清学检查。•血清特异性IgM抗体检测：可釆用IgM捕捉ELISA法检•血清特异性IgG抗体：釆用ELISA、免疫荧光等方法检测。•（三）病原学检查。•病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可釆用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。•核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后2周内的患者血标本中可检测到病毒核酸。•病毒分离：采集发病1周内患者血清标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离。诊断和鉴别诊断•（一）依据诊断•流行病学史•临床表现•病原学检查•流行病学史依据为：（21天疫区暴露）•1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；•2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；•3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。•（二）病例定义。•1.留观病例。•具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温＞37.3℃者；•或者，具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。•流行病学史依据为：（21天疫区暴露）•1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；•2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；•3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。•（二）病例定义。•1.留观病例。•具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温＞37.3℃者；•具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。•2.疑似病例。（暴露+症状）•具备上述流行病学史中第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者：•（1）体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；•（2）发热伴不明原因出血；•（3）不明原因猝死。•3.确诊病例。•留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者：•（1）核酸检测阳性：患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72小时，应在达72小时后再次检测；•（2）病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原；•（3）分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离；•（4）血清特异性IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高；•（5）组织中病原学检测阳性。•(三）鉴别诊断。•需要和以下疾病进行鉴别诊断：•1.马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。•2.伤寒。•3.恶性疟疾。•4.其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。•七、病例处置流程•（一）留观病例。•1.符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。•及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。•符合下列条件之一者可解除留观：•（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性；•（2）若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性；•（3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。•2.对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。•符合下列条件之一者可解除留观：•（1）诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗；•（2）体温在72小时内恢复正常者；•（3）发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，进行核酸检测结果阴性。•（三）确诊病例解除隔离治疗的条件。•连续两次血液标本核酸检测阴性。•临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。治疗•尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗。•注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。•一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。•补液治疗：•有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量。•加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。•保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。•出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。•预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期经验性应用抗生素。•肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。•呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。