城乡居民大病保险的变动

湖南启动城乡居民大病保险最高可报20万元长沙晚报制图/王斌（原标题：湖南启动城乡居民大病保险）华声在线-湖南日报11月10日讯今天下午，我省召开全面推开城乡居民大病保险工作电视电话会议，并就全省“大病保险”工作进行动员部署。副省长李友志出席并讲话。据悉，只要参加了城镇居民基本医疗保险或者新农合，同步就参加了大病保险，不必再缴费。大病保险将对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用中，累计超过大病保险起付线以上费用进行“二次补偿”，最高可报20万元，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，提供“一站式”即时结算服务。补偿从何时开始?各地城乡居民医保经办机构将对2015年1月1日以来的基本医保报销进行清算，并在年底启动大病保险补偿。据了解，2015年1月1日至城乡居民大病保险补偿政策正式启动前出院，已在城乡居民医保报销医疗费用且符合大病补偿政策的，由经办机构进行追补;大病保险政策启动后出院的，实行即时结报。李友志出席会议并讲话，他强调，实行大病保险政策，是我省改善民生、精准扶贫，深化医药卫生体制改革的重要举措。他要求各部门、各入围保险企业要做好制度衔接，落实责任，坚决杜绝腐败发生。(记者段涵敏通讯员王湘生谈馨)另据长沙晚报报道：大病保险一站式即时结算“2015年1月1日至城乡居民大病保险补偿政策正式启动前出院，已在城乡居民医保报销医疗费用且符合大病补偿政策的，由经办机构进行追补；大病保险政策启动后出院的，实行‘一站式’即时结报。”昨日下午，湖南召开全面推开城乡居民大病保险工作电视电话会议，并就全省大病保险工作进行动员部署，标志湖南大病保险工作正式启动。会议要求，11月中旬，省级启动大病保险承办机构招标工作；12月底前，开始办理补偿业务。到2017年，湖南将建立起比较完善的大病保险制度，进一步提升城乡居民医疗保障的公平性。试点：9.2万人获大病补偿，人均4891元“是大病保险给了我第二次生命，让我免受了倾家荡产之灾。”永州市道县乐福堂乡中村坊八组村民周革花因全身严重烧伤，经两次住院治疗，共花去医疗费用50万元，新农合报销了15万元，城乡居民大病保险再补偿23.5万元，共计补偿38.5万元。现在，她逢人就说大病保险的好处。据了解，自2013年开始，郴州、永州、常德等市及13个县（市、区）相继开展城乡居民大病保险试点，覆盖人口达2200万人。截至目前，试点地区共向9.2万人提供大病补偿金额4.5亿元，人均补偿金额4891元。两年多来，各试点地区在建立筹资机制、完善补偿机制、规范经办服务和强化监督管理等方面进行探索和实践，试点工作取得了明显成效，参保群众得到了实惠。据测算，大病保险对患者高额医疗费用的支付比例普遍提高了10-15个百分点。如永州市实行“基本医保+大病保险”，大病患者住院费用实际报销比例从之前的50.59%提高到65%以上，大大减轻了大病患者的医疗费用负担。实施：今年底前覆盖所有参保人群10月29日，省政府办公厅印发了《湖南省城乡居民大病保险实施方案》，提出2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。昨日的会议要求，11月中旬，省级启动大病保险承办机构招标工作；11月底前，各市州完成基线调查和测算，做好承办机构招标准备工作；12月中旬前，制定出台大病保险工作方案，招标确定承办机构；12月底前，开始办理补偿业务。通过加强组织领导，加强部门协作，做好宣传培训，确保这项工作平稳有序向前推进。按照规定，大病保险将对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用进行补偿。各地城乡居民医保经办机构须对2015年1月1日以来的基本医保报销进行清算，并在年底启动大病保险补偿。对于在2015年1月1日至城乡居民大病保险补偿政策正式启动前出院的参保人群，已在城乡居民医保报销医疗费用且符合大病补偿政策的，经办机构将对其进行追补；大病保险政策启动后出院的，实行即时结报。举措：五项措施推进全省大病保险为确保大病保险工作稳步推进，昨日的会议要求，一是完善要筹资机制。大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划出，不再额外向城镇居民、农村居民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。初步测算，2015年全省可筹资14.2亿元，明年可达到16.5亿元。二是要提高保障水平。经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿，支付比例达到50%以上；补偿起付线原则不高于本地区上年度城乡居民人均可支配收入，低保困难群众起付线降低50%。三是规范经办服务。由省招标选定5家入围承办全省大病保险的商业保险机构，各市州从入围的商业保险机构中通过政府招标选定1-2家承办大病保险业务。承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%~5%；商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余全额返还基本医保基金；因政策调整原因出现亏损时，由商业保险机构和基本医保基金按比例分担。四是加强制度衔接。在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保；对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难的，要落实医疗救助政策。五是，严格监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。政策解答：1.什么是“大病”？大病保险所指的“大病”是以费用来确定的，而不是医学上的大病概念。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”。这个概念是世界卫生组织推荐的，就是这个家庭的总收入减去家庭必须的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%的时候，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，也就是说因病致贫、因病返贫了。我国借鉴了这个概念，经过换算，灾难性的医疗支出相当于一个年度城乡居民年人均可支配收入。具体标准，由各地根据实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算。家庭一个年度内累计的医疗支出家庭的总收入—家庭必须的食品等生活支出2.什么是合规医疗费用？每个医疗保障制度都有“用药目录”和报销范围，例如城镇居民医保有《城镇居民医保目录》，使用目录以外的药品就不能纳入报销范围，在“目录”内产生的医疗费用称为合规医疗费用。我省文件规定，凡符合《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用，均可纳入城乡居民大病保险报销。3.大病保险如何补偿？根据规定，对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用，原则上分四段累计补偿：＞40%1、3万元（含）以内部分报销50%；2、3万元以上至8万元（含）部分报销60%；3、8万元以上至15万元（含）部分报销70%；4、15万元以上部分报销80%；5、年度累计补偿金额最高可达到20万元。4.大病保险到哪里报账？根据规定，大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。5.补偿从何时开始？2015年1月1日至城乡居民大病保险补偿政策正式启动前出院，已在城乡居民医保报销医疗费用且符合大病补偿政策的，由经办机构进行追补；大病保险政策启动后出院的，实行即时结报。（长沙晚报记者唐江澎）