定-第七章精神障碍的治疗与护理

第七章精神障碍的治疗与护理第一节精神药物治疗与护理一、精神药物的含义和分类精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高病人生活质量为最高目标。精神药物种类繁多，虽有不同分类系统，目前仍以“临床应用为主，化学结构或药理作用为辅”为原则。（一）抗精神病药吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类其他（二）抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂三环类其他类学习目标1.熟练掌握：常用的抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的适应症、禁忌症、使用方法及常见副作用的识别与处理。2、掌握电抽搐治疗的适应症、禁忌症和护理要点。3.掌握心理护理的定义，掌握住院精神患者的心理护理要点。4.熟悉：精神障碍康复的概念及原则。熟悉精神障碍康复的主要任务。5、了解工娱治疗在精神障碍康复重的意义（三）抗躁狂药或情感稳定剂碳酸锂抗癫痫药（四）抗焦虑药苯二氮卓类阿扎哌隆类（五）中枢神经兴奋药苯丙胺类其他（六）促智药，脑代谢促进药胆碱酯酶抑制剂二氢麦角碱其他二、常用抗精神障碍药物（一）、抗精神病药抗精神病药物又称神经阻滞剂。这类药物主要用于精神分裂症、偏执性精神障碍和具有精神病症状的其他精神病的治疗。1、抗精神病药的药理学作用（1）对中枢神经系统的作用：镇静作用，抑制条件回避反射，加强中枢抑制药的效应，痉挛作用。（2）对自主神经系统的作用：如视力模糊、口干、排尿困难、肠蠕动缓慢和便秘。（3）对心血管系统的作用：心电图改变和降低血压。（4）对呼吸系统的作用：小剂量的氯丙嗪可使动物呼吸兴奋、大剂量则使呼吸变浅，变慢，抑制呼吸，甚至呼吸停止。（5）对体温的作用：对下丘脑体温调节中枢有抑制作用，从而降低体温。（6）镇吐作用：除甲硫达嗪外，其他吩噻嗪类药物都有镇吐作用。（7）对消化系统的作用：氯丙嗪具有抑制胃液分泌的作用。还有缓冲胃痉挛的作用。（8）对内分泌系统的作用：临床可见月经紊乱和闭经，乳房胀满，男性乳房女性化，乳汁分泌和性功能障碍等。（9）脑生物电变化：可引起脑电图变化。2、适应症和禁忌症（1）适应症：适用于各种具有精神病性症状的精神障碍。主要用于治疗精神分裂症、分裂样精神病、分裂情感性精神病、偏执性精神病、躁狂发作、有精神病性症状的抑郁症、器质性精神病和其他精神障碍。（2）禁忌症：有严重过敏史者禁用。严重的心血管疾病、肝脏疾病、造血系统疾病者应避免使用。年老体弱、妊娠早期及有其他严重内脏疾病者应慎用。3．用药方法（1）急性期治疗：选择哪种药物进行治疗，主要是根据抗精神病药物各自治疗靶症状与药物副作用的特点，并结合病人精神症状、年龄、躯体状况、既往用药等合理选择。给药方法如能口服的尽量给口服的方法，否则可用肌肉注射。一般加药速度宜慢，一般从小剂量开始，逐渐加至治疗量。在加药过程中要观察药物的不良反应，一旦出现不良反应，要及时报告医生进行处理。（2）维持治疗：维持治疗可有效地预防复发。维持治疗的剂量一般为治疗量的1/3～1/2，每日服药的次数可减少。维持治疗的时间长短根据不同病例而不同，如精神分裂症的维持治疗一般均主张需长期治疗，甚至终身服用。4、抗精神病药以氯丙嗪为代表的典型抗精神病药，主要用于治疗精神分裂症、躁狂症及继发于其他疾病的幻觉、妄想、激越及精神运动性兴奋等精神病性症状。典型抗精神病药临床应用时间长，但因其疗效好、经济实用而仍被广泛应用。氯丙嗪具有良好的抗精神病作用，镇静作用强。主要用于治疗精神分裂症、躁狂症及具有精神运动兴奋症状群的其他疾病。对急性幻觉妄想、思维联想障碍、行为异常等症状疗效显著。常用剂量300-600mg/d。常见副作用为口干、体位性低血压、心动过速、困倦、皮疹、震颤、肌强直及静坐不能。大剂量长期使用可能会引起迟发性运动障碍。偶可发生药物所致的肝功能异常以及粒细胞减少症等严重副作用。以利培酮为代表的非典型抗精神病药,对人产生抗精神病作用的剂量很少引起锥体外系副反应，迟发性运动障碍少，对某些难治性精神分裂症可能有效，抗精神病作用谱广，对催乳素的分泌影响较小。利培酮为广谱抗精神病药，主要用于急慢性精神分裂症、分裂情感障碍、器质性精神障碍、儿童期精神行为障碍、双相情感障碍。急性期治疗首次发病一般使用2-4mg/d，持续6-8周。症状缓解之后，应维持剂量治疗，或试行下调剂量。主要副作用为失眠、焦虑、激越、头晕、心动过速。剂量＞6mg/d时，也会出现急性肌张力障碍和静坐不能。（二）、抗抑郁药1．适应证抗抑郁药主要用于治疗各种抑郁障碍，尤其是伴有自主神经系统症状和体征者，也用于治疗惊恐障碍、强迫症、创伤后应激障碍、躯体形式障碍、厌食症、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍。2．禁忌证严重过敏史者禁用。有严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病者禁用。3．用药方法各种药物的抗抑郁疗效基本类似，主要区别在于不良反应的大小和安全性。加药应采用逐渐加量法，从低剂量开始，一般来说可在1～2周内加至治疗量。老年、儿童及躯体状况差者用药剂量相对较低。药物起效较慢，一般需1～2周，是否有效至少要观察4～6周。4、抗抑郁药以丙咪嗪为代表的三环类抗抑郁药（TCA）：TCA能使70%左右抑郁症患者获得较好缓解，50&左右完全缓解。但TCA具有以下缺点：有明显抗胆碱能不良反应，很多患者不能耐受，降低了治疗依从性；心脏毒性，过量时可危及生命；起效慢，一般需2周以上；约有30%患者疗效不佳。选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIS）：是当今抗抑郁治疗的首选一线用药。临床常用的有：（1）氟西汀最早批准治疗重性抑郁，现在还被FDA批准用药强迫症，神经性贪食，经前期烦躁不安。最佳剂量20-40mg/d，治疗强迫症是剂量较大，60mg/d改善最明显，但副反应也最大。最常见的副作用为头痛，失眠，类似静坐不能的焦虑、紧张、激越、震颤，厌食、恶心和性功能障碍。（2）帕罗西汀可用来治疗重性抑郁，强迫症，惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交恐怖和创伤后应激障碍。最佳剂量为20mg/d，治疗强迫症时，剂量增至40-60mg/d疗效优于20mg/d。常见副作用有：嗜睡、乏力、失眠、头昏、头痛，恶心，震颤。也会引起性功能障碍。由于可能降低抽搐阈值，所以对癫痫患者慎用。（3）舍曲林可用于治疗和预防抑郁障碍，也用于强迫症，社交恐怖，心境恶劣障碍，惊恐障碍，PTSD,经前期焦虑障碍的治疗。最佳剂量50-100mg/d。副作用与其他SSRIS相类似，主要为恶心、厌食，嗜睡或失眠，口干，出汗，震颤，性功能障碍。（4）西酞普兰可用于重性抑郁的治疗和预防，还适用于强迫症，社交恐怖，广泛性焦虑障碍，充动控制障碍和躯体形式障碍。安全性高，被推荐位老年患者的首选抗抑郁药，也是合并躯体疾病，包括心血管患者的最佳选择。剂量范围为20-40mg/d。常见副反应有：恶心，嗜睡或失眠，震颤。（5）文拉法辛可用来治疗抑郁症，伴焦虑的抑郁，广泛性焦虑障碍和社交恐怖。该药特点为双重抑制，起效较快，很多患者在2周内起效。速释剂型最高量可用至375mg/d，缓释剂型最高量用至225mg/d。常见副作用有恶心，头痛，失眠，嗜睡，多汗，口干，便秘，视力模糊等。最引人关注的不良反应是血压升高，与剂量相关，故高血压患者宜慎用。较大剂量时最好监测血压。（三）、心境稳定剂1．适应证主要适用于双相情感障碍的急性躁狂发作和维持治疗，亦可用于抑郁发作以及抑郁治疗的增效剂，还可治疗许多精神障碍，如分裂情感障碍、攻击行为等。2．禁忌证严重的心、肾疾病如心力衰竭、急性心肌梗塞、肾功能衰竭等禁用，年老体弱者和哺乳期妇女应慎用。3．用药方法小剂量开始，逐渐加量。锂盐治疗量一般为500～2000mg/d，维持量为500～1000mg/d，分2～3次饭后口服。锂盐的治疗量和中毒量比较接近，故治疗时应监测血清锂浓度。应在末次服用锂盐约12h后，抽血检测。血清锂有效治疗浓度为0.8～1.2mmol/L，维持治疗0.4～0.8mmol/L。1.4mmol/L为有效浓度上限，超过此值容易中毒。4、临床上常用的心境稳定剂（1）锂盐对于情感障碍的患者，锂盐可以治疗急性躁狂和急性抑郁，也可以用作维持治疗。急性躁狂治疗量门诊750-1500mg/d，住院患者1250-2000mg/d，维持量500-1000mg/d，可分2-3次服。由于碳酸锂的治疗指数低，治疗量和中毒量比较接近，故最好对血锂进行监测。首次应在治疗第4-7天测定，以后没周1次，共3周；如达满意水平，则6周查一次。以后2-3月查一次。急性治疗最佳血锂浓度为0.8-1.2mmol/L，维持治疗为0.4-0.8mmol/L。1.4mmol/L是有效浓度上限。老人应减量。锂盐治疗的不良反应包括多尿、烦渴、体重增加、认知问题、震颤、镇静或嗜睡、共济失调、胃肠道症状、脱发、良性白细胞增多、痤疮及水肿。锂盐合并抗精神病药，可增加发生药源性恶性综合征的可能性。（2）丙戊酸盐主要用于急性躁狂和双相障碍的治疗和预防。对于混合性或心境恶劣性躁狂和快速循环的效果比锂盐好。也适用于器质性障碍，包括脑外伤、EEG异常或躯体疾病或内科病引起的躁狂症状。开始200-400mg/d，缓增至800-1500mg/d，分次饭后服用。常见与剂量相关的副作用多为良性，如胃肠激惹症状、良性氨基转移酶升高、脱发和神经科症状（常见者有镇静和震颤）。与剂量无关有体重增加。特发性副作用有肝功能衰竭、胰腺炎、粒细胞缺乏，可致死，应予以注意。应定期复查血、肝、肾功能。（四）、抗焦虑药抗焦虑药是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪兼有镇静、催眠、抗惊厥作用的药物和抗精神病药、抗抑郁药不同，一般不引起自主神经系统症状和锥体外系反应。此类药物以苯二氮卓类（BDZ）药物为主。几乎所有的BDZ都有类似的药理学特点，都有镇静作用。它们被广泛应用于神经科、精神科、内、外、妇产、皮肤科以缓解紧张、焦虑，稳定情绪、镇静、安眠及术前给药。但老年人、肝、肾病者应慎用，阻塞性呼吸疾病者禁用。用药原则苯二氮卓类药物的使用剂量，原则上初用者从小剂量开始，逐渐增加至焦虑得到控制或出现不良反应为止。疗程一般不宜超过6周。本药最大缺点是多种药理作用均易产生耐受性，长期应用可产生依赖性。停药时应当缓慢减量。三、药物治疗过程中的护理精神药物治疗中的护理是精神科临床护理工作的一项重要内容。护士必须掌握精神药物的使用方法，精神药物副作用比较多，护士应严密观察治疗后的反应，了解药物中毒的临床表现及应急处理能力，同时，由于精神病人对服药一般持消极态度，故在治疗中应坚持执行服药制度，并做好心理护理等项工作。（一）抗精神病药治疗的护理1、护理评估评估主观和客观资料：（1）思维：幻觉、妄想，思维逻辑性和连贯性，智能等；对环境的反应。（2）情感：焦虑、抑郁、淡漠和高涨等。（3）行为：步态、动作、语态、食欲和睡眠等（4）实验室检查：如三大常规，心、肝、肾和甲状腺功能，血电解质等。（5）识别高危患者：本类药物禁用于合并有下述疾病的患者：巴金森病，严重血液病或骨髓抑制，严重中枢抑制、昏迷或由惊厥倾向者；严重心血管、肝、肾疾病，如心衰、重症高血压、急性肾炎、肾功能不全等；青光眼、低血压、前列腺肥大、尿潴留和肠麻痹的患者禁用氯丙嗪、硫利达嗪等低效价抗精神病药；抗精神病药过敏，老人、儿童、孕妇慎用；吩噻嗪类不宜与肾上腺素合用，以免引起肾上腺素作用逆转，而导致严重低血压。2、护理目标控制分裂症及相关精神病性障碍的症状，预防其复发和最大限度地恢复患者的生活自理能力，促使其早日返回社会。3、护理措施（1）精神患者多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治疗，也不能正确反映疗效和不良反应。因此发药时必须严格执行操作规程做好三查八对：三查，取药时查、摆药（抽药）时查、放回药时查；八对，床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、患者面貌。（2）发药时应为患者备好温开水，看着患者把药服下。在不伤害其自尊心的前提下，认真检查手、口、杯，防止患者藏药，影响治疗或积累顿服自杀。（3）发药时，药车不能随便放置，防止某些患者抢药或打翻药车。（4）为患者施行各种治疗前，应酌情向