实用ICU护理手册

第二十三章重症疾病护理第三节急性心肌梗死的护理一、定义急性心肌梗死又叫急性心肌梗死，使指因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌酶损伤标记酶升以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。二、病因①冠状动脉内急性血小板集聚和血栓形成（占90%）。②粥样斑块或斑块下出血，形成局部血肿。③持久性灌注冠状动脉痉挛。三、发病机制冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血量严重不足，而侧支循环未充分建立。四、临床表现（一）先兆症状急性心肌梗死约2/3患者发病前有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、气急、烦躁等。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。及时处理先兆症状，可使部分患者避免发生心肌梗死。（二）症状（1）疼痛为最早出现的最突出的症状，典型的急性心肌梗死是胸痛剧烈，伴紧缩或压榨感，胸痛持续时间超过20分钟，甚至持续数小时。（2）全身症状一般在疼痛发生后24-48小时出现，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。（3）胃肠道症状对见于下壁梗死患者，常伴有频繁恶心、呕吐、上腹部胀痛等。（4）泵衰竭AMI引起的心力衰竭和心源性休克目前统称为泵衰竭，多采用Kilip分级标准。I级：无左心衰竭（两肺听诊无湿罗音）II级：至中度左心衰竭（第三心音奔马律，双肺湿罗音在肺门以下）III级：急性肺水肿（双肺湿罗音超过了肺门）IV级：心源性休克（收缩压小于80mmHg、面色苍白、皮肤湿冷、大汗、尿量减少、烦躁或反映迟钝等），伴或不伴有急性肺水肿。（5）心电图改变①病理性Q波，面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波；②ST段抬高呈弓背向上型，面向坏死区周围心肌损伤区的导联上；③T波倒置，面向损伤区周围心肌缺血区的导联上；④心内膜下心肌梗死无病理性Q波；⑤可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位，如V1、V2、V3导联反映左心室前壁和侧壁，II、III、aVF导联反映下壁，I、avF导联反映左心室高侧壁病变。五、实验室检查（1）血象1-2天后白细胞可增至（10-20）×109个/L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续1-3周。（2）血清酶①肌酸磷酸激酶（CPK）6-8小时开始升高，24小时大高峰，2-3日下降至正常；②异构酶CPK-MB更具有特异性和敏感性；③谷草转氨酶（AST、GOT）6-12小时开始升高，20-48小时达高峰，3-5日恢复正常；④乳酸脱氢酶8-10小时开始上升，持续8-14日方可恢复正常。六、紧急救护（1）休息绝对卧床休息，减少搬动和刺激。（2）监测进行持续血压、心电、呼吸、血氧饱和度、心肌坏死标记物（CK-MB、TNI、TNT）监测，必要时行血流动力学监测。及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。（3）解除疼痛必要时给予镇静，应用哌替啶或吗啡，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品，心动过速者不用阿托品。呼吸抑制者禁用吗啡。也可用硝酸甘油或异山梨酯舍下含化。（4）控制休克（5）消除心律失常、溶栓治疗。（6）消除心力衰竭严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿药。（7）抢救措施①建立静脉通道，保持给药途径畅通，维持血压、补充血容量、纠正电解质。②窗前备用抢救车、简易呼吸器。③经皮起搏电极或经静脉临时起搏器、除颤器、呼吸机、介入治疗准备状态。七、观察要点（1）密切观察生命体征、神智、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅，有条件者可通过中心静脉或肺微血管契压进行检测。（2）急性心肌梗死的早期发现突然严重的心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效或伴有肠胃道症状者，应立即通知医师，并加以严密观察。心电图检查ST段一时性上升或明显下降，T波倒置或增高。（3）三大合并症观察①心律失常：a.室性早搏，即早搏出现在前一心搏的T波上；b.频发室性早搏，每分钟超过5次；c.多源性室性早搏或室性早搏呈二联律。以上情况是可能发展为室性心动过速或心室颤动。②心源性休克：患者早期可以出现烦躁不安，呼吸加快，脉搏细速，皮肤湿冷，继之血压下降，脉压变小。③心力衰竭：心衰早期患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心率加快、舒张早期奔马律，严重时出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。（4）预防并发症如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。（5）溶栓观察密切监测血压、心电图的变化、观察药物不良反应，观察出血并发症和神经系统症状，判断溶栓疗效。八、护理要点（1）环境和与休息有条件的患者应置于单人抢救室或心血管监护室，急性心肌梗死患者应完全卧床休息3-7天，一切日常生活有护理人员帮助解决，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。（2）吸氧以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。（3）控制输液速度和液体总量。（4）饮食禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食，即低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。（5）保持大便通畅必要时应用开塞露、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。（6）心理护理向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。第二十四章呼吸系统常见重症疾病护理第一节急性呼吸窘迫综合征护理一、定义急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratotydistresssyndrome,ARDS）是指严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程中，出现的肺泡毛细血管损伤的主要临床综合征，属于急性肺损伤（acutelunginjuryALI）的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X现呈现弥漫性肺泡浸泡。二、病因及发病机制ARDS的病因甚多，每类又有若干中疾病或治病因素。ARDS的病理、病理生理和临床过程基础是肺泡-毛细血管的急性损伤，它是系统性炎症反应综合征的一部分。在肺泡毛细血管水平由细胞和体液介导的急性炎症反应，涉及两个主要过程即炎症细胞的迁移与聚集，以及炎症递质的释放，它们相辅相成，作用于肺泡毛细血管膜的特定成分，从而导致通透性增高。三、临床表现（1）呼吸窘迫是ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸次数增快。呼吸次数大多在25-50次/分，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关，基础呼吸频率越快和肺损伤越严重，气急和呼吸次数增快越明显。（2）咳嗽、咳痰、烦躁和意识变化ARDS患者可有不同程度的咳嗽甚至咳出血水样痰液或少量咳血，为ARDS的典型症状之一。烦躁、意识恍惚或淡漠等症状也是ARDS常见的临床表现。（3）发绀是未经治疗ARDS患者的常见体征。如果患者的病情较重，治疗不能纠正氧合功能障碍，发绀也可伴随着整个病程。（4）呼吸类型改变主要为呼吸加快或潮气量变化。病变越严重这一改变越明显，甚至伴有吸气是鼻翼扇动，肋间隙、锁骨上窝及胸骨上窝凹陷等呼吸困难体征。在早期自主呼吸能力强时，常表现为深快呼吸，但是出现呼吸肌疲劳后，则表现为浅快呼吸。半数患者肺部可闻及干啰音或捻发音。（5）心率增快其原因主要与低氧血症有关，心率增快的幅度依低氧血症的程度而定，也可受到临床用药的影响。四、治疗（一）原发病治疗感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS必要措施。（二）呼吸支持治疗（1）氧疗ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉学氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。（2）无创伤机械通气无创伤机械通气可以避免气管插管和气管切开引起的并发症。（3）有创伤机械通气ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。机械通气患者应考虑使用镇静镇痛药，以缓解焦虑、躁动，减少过度的氧秏。（4）俯卧位通气常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气。（5）液体通气部分液体通气能能改善ALI/ARDS患者气体交换，增加肺顺应性，可作为重要ARDS患者常规性机械通气无效时的一种选择。（6）体外膜氧合技术（ECMO）建立体外循环后可减轻肺负担，有利于肺功能恢复。（三）ARDS药物治疗①液体管理：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。存在低蛋白血症的ARDS患者，可补充白蛋白胶体溶液和应用利尿药，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。②肺泡表面活性物质。③前列腺素E1。④鱼油。五、紧急救护（一）呼吸困难1、取坐位或半坐位。2、病史内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。3、保持呼吸道通畅。4、观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况、准确记录出入量。（二）咳嗽、咳痰1、观察咳嗽性质、时间、有无痰液产生。2、嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。3、指导患者深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励患者咳出痰液。4、遵医嘱给予雾化吸入智力。（三）发绀1、嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。2、呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予纹丘里面罩高浓度吸氧。3、给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。4、密切观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、发绀等变化，有无烦躁、呼吸困难等，必要时采动脉血行血气分析检查。5、注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋药，及时通知医生。六．观察要点（1）检测呼吸机使用时各种参数PEEP由3~4cmH2O开始逐渐增加，一般不差过15cmH2O。PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO20.6情况下，能使SpO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。每次调整PEEP后要密切观察血压变化，30~60分钟检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。（2）呼吸的观察观察呼吸频率、胸廓的起伏度、呼吸机的运动，有无呼吸困难的表现，自主呼吸与机械通气是否协调等。胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等，如发现吸气时间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢、节律不整，经大流量吸氧后，发绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。（3）肾功能观察因尿量是反应液体平衡及心、肾功能指标，尤其在调整PEEP后，观察尿量变化可间断判断回心血量，记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。（4）循环功能的变化观察血压、心率、心律、心电图，末梢循环、心音强弱、心肌收缩力、心排出量等。（5）体温、皮肤观察体温升高可能发生感染，体温下降，皮肤苍白湿冷提示有可能发生休克，面部皮肤潮红，多提示二氧化碳潴留。口唇、甲床青紫提示低氧血症，末梢灌注不良。（6）神经精神症状和体征观察患者的神志、瞳孔、知觉、神经反射及运动状态。（7）观察患者有无弥散性血管内凝血的迹象如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道的等处出血时应及时通知医生。七、护理要点（1）绝对卧床休息，取半卧位。（2）高浓度氧气吸入，必要时加压给养。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60~70mmHg即可，如氧分压始终低于50mmHg，需行机械通气治疗。（3）遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充体液，保持水、电解质平衡。输入量不宜过多，输液速度不宜过快，以防诱发或加重病情。测量中心静脉压并监护心肺功能。（4）应用呼吸兴奋药时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，同时通知医师。（5）遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。（6）预防和控制呼吸机相关感染①严格执行洗手制度，减少探视②严格执行无菌操作，如吸痰及各种侵入性检查、治疗时，均应遵守无菌技术原则。③定时更换呼吸机管道或使用一次性呼吸及管道。④定时翻身、拍背、转换体位，及时吸痰，减少肺内痰液的潴留。⑤气管插管者气囊充气合适，以免胃内容物误吸。定期进行呼吸