室上性心动过速的治疗指南

1上传者：一叶方舟下载次数：130上传时间：2012-01-1120:46:02爱问室上性心动过速的治疗指南前言当诊疗措施被引入时及对其在探查、治疗或疾病预防等方面进行检验时，能够由医疗界对其进行批判性的评估是很重要的。将记录这些措施所能带来的绝对和相对获益和风险的资料进行严格的、专业的分析，能获得有益的指南，以提高治疗效果，改善患者转归，并能通过优化医疗资源分配影响总体医疗费用。自1980年起，美国心脏病基金学院（ACCF）和美国心脏学会(AHA)就已合作在心血管领域制订这样的操作指南。这项工作由ACC/AHA实践指南的责任部门执行，主要负责发展、更新或修订重大心血管疾病和操作的实践指南。本责任部门愿意与欧洲心脏病协会（ESC）合作制订这个指南。起草委员会负责指南中证据的评估，并作为独立写作组负责撰写或更新对临床实践的建议。来自上述3个机构的经选专家将参与检验相关题目的资料，并撰写指南。此过程还有从其它医疗机构的中选出的相关代表和专家组参与。起草委员会还特别负责进行正式的文字修改，对支持或反对某种治疗措施或操作的客观证据的力度进行衡量，并对某些有资料的健康预测进行评估。患者特殊的影响因素、合并症和患者的选择倾向性均会影响对某些检查和治疗的选择，以及随访的频率也将纳入考虑范围。若有可能，有关费用研究将纳入考虑，然而，对效果和临床结果数据的参考，仍是形成这些指南中建议的基本资料。ACC/AHA实践指南责任部门与ESC实践指南委员会尽一切努力去避免任何由商业关系或起草委员会成员私人利益所引起的现实的、潜在的或可预料的利益冲突。特别需要指出的是，起草委员会的全体成员，均要求作出与上述可能引起确切或潜在利益冲突的因素无关联的陈述。上述声明将在第一次会议中向起草委员会全体成员口头汇报，当有更改时也应通知。这些实践指南将特定疾病的诊断及处理方案定出一个广为接受的范围，旨在协助医疗工作者作出临床决定。指南描述的主要是大多数病人所面临的大多数情况下所需要的处理。指南建议反映的是经过对当前科学依据的全面回顾性总结而得出的专家统一观点，旨在为患者服务。从调控性或消费者的决定的角度，指南的最终目标是为提高服务质量以及为患者争取最大利益。对患者个人应在其充分知情的情况下，由医患2双方共同对其处理作出决定。某些情况下也可作出与指南有出入的决定。ElliottM.Antman,MD.FACC.FAHAACC/AHA实践指南责任部门主席SilviaG..Priori，MD.PhD,FESCESC实践指南委员会主席I.简介A.委员会和证据评审机构室上性心动过速是一组常见的心律紊乱。其最常用的治疗策略包括抗心律失常药物和经导管消融。在前十年中，后者成为了一成功率高甚至治愈性手段。随着新的介入治疗手段和精密的标测工具的引进，甚至是十分复杂的心律失常也可治愈。为促进并优化室上性心律失常的治疗，ACCF、AHA和ESC成立了一个委员会，负责制订指南，以更好地处理各种快速型心律失常。本文对室上性心律失常的处理进行了总结，包括对诊断程序和抗心律失常药物和（或）非药物治疗的应用指征的建议。此小组由大学及社区医院的临床医生和科研工作者组成。成员有欧洲各国和美国遴选的专家代表，还有一些活动和工作领域与起草委员会的主题相关的组织和机构，包括ESC心律失常工作小组、心脏起搏工作小组、成人先天性心脏病工作小组以及北美起搏和电生理学会（NASPE-HeartRhythmSociety）。起草委员会有6个代表ACCF及AHA的成员，4个代表ESC的成员以及1个代表NASPE的成员。起草委员会成员的选择基于自愿和积极参与会议和最终手稿的制订的原则。撰写组特别地负责实施一项正式的文字审阅，衡量支持或反对某一治疗或操作的证据力度，并对期望转归资料进行评估。患者特有的修正因素、合并症和患者选择倾向性这些可能对某些检查或治疗的选择产生影响的因素，以及随访频率和费效比均列入考虑范围。在有争议的领域或对于缺乏客观证据而非临床实践的问题上，由专家组经过彻底的讨论而达成一致意见。本文经过2名代表美国心脏学会基金会的外部官方审阅人员，2名代表美国心脏协会的外部官方审阅人员，以及2名代表欧洲心脏协会的外部审阅人员进行审阅。北美起搏协会及电生理－心脏节律协会共同指派1名指南审阅人员。此外，有37名代表ACC/AHA实践指南责任部门、欧洲实践指南委员会、ACCF电生理委员会、ESC心律失常工作小组以及ESC成人先天性心脏病责任部门的外部审阅人员参与审阅，审阅人员名单详见附录2。本文已获得ACCF、AHA及ESC有关政府机构许可的出版权。ESC及ACC/AHA实践指南责任部门将对其中的指南进行年审，若未经修改或撤消则依然为当前指南。3《ACC/AHA/ESC关于室上性心动过速的治疗指南》起草委员会对其相关的文字进行了复杂的审阅。相关的参考文献来自以下的数据库:PubMed/Medline、EMBASE，Cochrane图书馆（包括Cochrane系统回顾数据库及Cochrane对照试验记录），以及“最佳证据”。规定这些文献为英文版且为关于人类的内容。本文章内所参考的文献为具有代表性的建议均是以证据为基础制订的，尤其是已出版的数据。证据水平分级如下：A级（最高水平）：来自多项随机临床试验或汇萃分析的数据。B级（中间水平）：以来自单项随机试验、非随机研究或观察性调查的数据为基础。C级（最低水平）：以专家的一致意见为基础。建议参照先前ACC/AHA指南的格式对指征进行分类，总结证据及专家意见。I类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有效。III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对有些病例可能有害的操作或治疗。B．本指南的内容——概况ACC/AHA/ESC联合制订此文件的目的在于为临床医生处理和治疗室上性心动过速（SVA）患者提供实践性的及权威性的指南。其中包括起源于窦房结的心律、起源于心房组织的心律（心房扑动）以及起源于交界区及折返性或附加旁道介导的心动过速。本文件不包括关于心房纤颤（AF）患者[详见《ACC/AHA/ESC关于心房纤颤处理的指南》]以及小儿患者室上性心动过速的建议。本文件中，SVT用于描述折返性心律失常如房室（AV）交界区（房室结折返性心动过速[AVNRT]）、心房（房性心动过速[AT]）或AV折返性节律（房室折返性心动过速[AVRT]）。我们的定义是，“室上性心律失常”是对除AF外所有室上性节律的统称；而SVT，指的是AVNRT、AVRT及AT。本指南首先对SVT的定义、公众健康状况、流行病学、常见机制及临床特征进行回顾。然后列出对各种心动过速的处理方法，包括对目前关于药物与经导管消融治疗对比的回顾。治疗方案包括针对各种不同情况的药物与非药物抗心律失常措施。总之，此指南是将数个国家的客观证据和专家意见相统一的文件。因此，其中讨论的药物与4非药物抗心律失常措施可能会包括一些未经有关政府管理部门许可的药物和设备。鉴于抗心律失常药物的剂量与半衰期在《ACC/AHA/ESC关于心房纤颤的处理的指南》中已有详细记载，本文不再赘述。II．有关大众健康状况和流行病学的内容室上性心律失常是较常见的心律失常，通常为反复发作性的，偶尔可为持续性的，罕见生命威胁。室上性心律失常的发作与年龄、性别以及合并症等有关。虽然室上性心律失常是急诊常见病，常需要医师诊治，却并非常见的入院病因。错误的诊断为心房纤颤、心房扑动和其它室上性心律失常，会造成普通人群室上性心律失常的准确定义复杂化的后果。估计美国成人中缺血性心脏病的患病率约比室上性心律失常高10倍（分别是78/1000及6－8/1000）。在美国Wisconsin州Marshfield流行病学研究所（MESA）医学记录的3.5％的抽样病例中，估计阵发性室上性心动过速（PSVT）的患病率约为2.25/1000。这项调查中PSVT的发病率为35/100000/年。在急性心肌梗死或冠状动脉旁路移植术，以及充血性心力衰竭（CHF）的患者中，将室上性心律失常分为不同的亚型来统计发病率。CHF室上性心律失常的发病率为11.1％，老年患者、男性、CHF病程长以及有心肌肥厚影像学证据的患者较易发作。年龄是SVT发病的一个影响因素。MESA队列研究中PSVT起始的平均年龄是57岁（范围包括婴儿到90余岁的老人）。在急诊室里因体表心电图显示室上性心律失常而接受腺苷静脉注射的16岁以上患者中，9％为心房扑动，87％为SVT；上述患者（年龄为57±9岁）中70％报告有心血管疾病史。在MESA研究人群中,与那些患其它心血管疾病的患者相比,“孤立性”(无器质性心脏病)PSVT患者的年龄较年轻(平均年龄为37vs.69岁),心率更快(186vs.155次/分),且更易于最先被送入急诊室(69vs.30%)。AVNRT心动过速起始的年龄（32±18岁）比AVRT的年龄（23±14岁）要高。室上性心律失常的住院统计数据在表1、2中有所归纳。1991至1998年间美国医疗供给分析和回顾（MEDPAR）统计中的65岁以上出院的共144512名患者中，心房纤维性颤动和心房扑动的住院率和出院率均随年龄增长而增加，其中75－84岁发病率最高。保健费用和应用计划数据库中，为我们提供了一个巨大的全国性的来自美国各个社区医院的住院患者的用费情况，提供了可与MEDPAR媲美的关于各种室上性心律失常亚型的资料。HCUP-3的数据显示其室上性心动过速的住院天数（3.1vs.4.2天）和病死率（0.8％vs.1％）均稍低于MEDPAR。在1998年MEDPAR数据库记录的有关室上性心律失常和传导紊乱的资料中，心房扑动和PSVT的比例分别为5.2％及3.8％，但HCUP-3的1996全年数据库的入院记录中仅有0.1－0.11％。5性别对SVT的流行病学也有影响。MESA研究人群中女性PSVT的相对发病率（RR）为男性的2倍（RR=2.0,95%可信区间为1.0－4.2）。MESA中，58％的无器质性心脏病女患者的有症状的“孤立性”PSVT发生在绝经期前，仅9％的发生在有器质性心血管疾病的女患者中。美国1999年非联邦医院收治的PSVT（ICD-9-CM427.0）患者中，女性占了大部分短程住院比例（64％）。唯一一个关于心房扑动的流行病学研究取样是Marshfield医院的患者，主要由Wisconsin州农村地区的白色人种组成。58820名患者中超过75%的人以及实质上所有的健康事件均包含在此人群的资料库中。大约60%的病例是在某一特殊诱发事件（如大型手术、肺炎或急性心肌梗死）之后初发心房扑动。其余的患者，心房扑动的发生与慢性合并症有关（如心力衰竭、高血压以及慢性肺病）。仅1.7%的患者没有器质性心脏病以及诱发事件（长期的心房扑动）。整体的心房扑动发病率为0.088%，其中的58%同时患AF。仅有心房扑动的占0.037%。心房扑动的发病率与年龄增长有显著相关性，50岁后的发病率为5/100000，80岁后的发病率为587/100000。男性心房扑动的发病率是女性的2.5倍。如果上述资料在全美推广计算，大约每年将有新发心房扑动200000例，是PSVT诊断量的2倍。III．常见的室上性心律失常机制A．特殊的心房组织窦房（SA）结、心房以及AV结具有不同的结构。这些结构中的组织和细胞各有其独特的电生理特性。比如在窦房结和房室结中，细胞的异质性就是一个突出的特征。在心房中，细胞的异质性就不突出，但其中的组织结构非常复杂，与冲动的传播和心律失常的产生有重要关联。SA结是一组具有特殊形态学和电生理学特性的细胞集合。它的中心部具有优势起搏功能，由一些具有比其它心脏细胞更长的动作电位和更快的4相收缩期除级速度的细胞组成。SA结细胞的电生理分型多样化是由各种细胞离子通道表达方式不同造成的。正由于结中细胞电生理特性各异