室性心律失常的处理指南解读

《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》解读《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》室性心律失常（VA）的分类心脏性猝死（SCD）的高发人群室性心率失常的临床评估室性心率失常的治疗与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群一、室性心律失常的分类1.根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的VA：完全无症状的VA和轻微症状的VA（例如心悸）血流动力学不稳定的VA：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。一、室性心律失常的分类2.根据心电图表现分为：（1）持续性室速（＞30s）和非持续性室速（＜30s）。虽然＜30s但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束支折返性室速，双向性室速（逐跳心博的QRS额面电轴交替变化，常见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，心室颤动。（2）室速又分为单型性室速和多型性室速。一、室性心律失常的分类3.根据室性心率失常的病因进行分类：冠心病心肌病心力衰竭先天性心脏病婴儿猝死综合症神经系统异常结构“正常的心脏”二、心脏性猝死的高发人群1.冠心病：冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病首发表现即是SCD。2.以下因素和人群有相对高的SCD风险：年龄35－80岁之间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有SCD遗传背景、少动的生活习惯等。激烈运动也是SCD一个重要危险因素。三、室性心律失常的临床评估1.病史和体格检查（1）是否有提示VA发作的三大常见症状：心悸、近乎晕厥或晕厥。（2）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸痛，呼吸困难等。（3）用药史（4）有无SCD家族史三、室性心律失常的临床评估2.无创检查手段（1）静息12导联心电图（I类建议）（2）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者（I类建议）。已知或疑诊室速系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速（I类建议）。对于已经确定VA系由运动所诱发者，在对治疗（药物或者消融）效果进行评价时（IIa类建议）三、室性心律失常的临床评估（3）动态心电图：包括常规24～48小时心电图、事件记录仪和置入式长程心电记录装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有无QT间期或者ST段的动态变化，T波电交替等（I类建议）。（4）其他心电图技术：T波电交替（IIa类建议）、信号平均心电图（IIb类建议）、心律变异性（IIb类建议）。三、室性心律失常的临床评估（5）左心室功能检查超声心动图（I类建议）负荷超声心动图或者核素心肌灌注显像检查：主要适用于疑诊冠心病患者（I类建议）。磁共振（MRI）和计算机断层显像（CT）（IIa类建议）。三、室性心律失常的临床评估3.有创电生理检查：对于冠心病患者：从期望获得VA诊断的角度出发，有创电生理检查主要适用于那部分临床高度提示VA(心悸、晕厥)的陈旧性心肌梗死患者（I类建议）从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数（LVEF）≤40%的患者（IIa类建议）三、室性心律失常的临床评估对于心肌病患者，无论是扩张型心肌病，肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，有创电生理检查的价值均非常有限。有创电生理检查对于长QT综合征无益。是否可以用于Brugada综合征的危险分层也存在争议。三、室性心律失常的临床评估对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥患者，如其合并左室功能障碍（特别是缺血性心肌病引起者）或者器质心脏病，有创电生理检查将是获得诊断的一条重要途径（I类建议）。如果患者心脏结构正常，有创电生理检查的价值有限。四、室性心律失常的治疗1.抗心律失常药物（AAD）目前用于VA治疗和SCD预防AAD的药物有多种，然而，指南强调，除β阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证实，β受体阻滞剂能有效减少室性早搏、AV以及SCD的发生，并且较为安全，即使对心力衰竭患者亦然，因此，β受体阻滞剂应作为AAD治疗的基石。四、室性心律失常的治疗胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者SCD的发生仍有争议，且长期应用时药物不良反应发生率较高。索他洛尔同样缺乏改善生存的证据，而且其致心率失常作用（例如尖端扭转型室速）相对较强，有研究显示，在接受索他洛尔治疗的VA患者中，有2％－4％的患者会出现VA恶化。四、室性心律失常的治疗在DDA的具体选择方面，指南根据不同的临床情况给出如下不同的建议：（1）尚不具备ICD指征的室速患者，β－受体阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。（2）已经植入ICD，但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮和β阻滞剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患者。四、室性心律失常的治疗（3）已经植入ICD的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD的不适当识别与放电，首选AAD是β阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，如果这两类药物无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑应用胺碘酮。四、室性心律失常的治疗2.非抗心律失常类药物在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。对于伴有左室功能障碍的患者，充分应用具有逆转左室重构作用的药物，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂。抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低SCD的作用。调脂药是否具有治疗VA和预防SCD的作用，尚需进一步评价。四、室性心律失常的治疗3.ICD或者体外复律器械治疗对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者而言，ICD在SCD的一级预防和二级预防的有益作用已获公认。指南建议选择ICD指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟置入ICD的患者，首先是已经接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存一年以上。指南建议，除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些具有高SCD风险的患者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一种可穿着的自动除颤器。四、室性心律失常的治疗4.导管消融治疗：室速导管消融治疗的适应证主要包括以下几个方面：（1）一线治疗指征：主要包括特发性室速，束支折返性室速高危的预激综合征患者：①曾因房颤通过房室旁路快速前传导致室颤。②房室旁路的前传不应期＜240ms。四、室性心律失常的治疗（2）二线治疗指征：当以下条件共存时，导管消融可以作为药物治疗之后的二线治疗措施：①低SCD风险。②单型性室速或者以单型性室速为主。③药物治疗无效或者不良反应难于耐受或患者不愿接受长期药物治疗。④对于以植入ICD的患者，如果出现室速频发导致ICD频繁放电，通过程控ICD参数和辅助药物治疗无效时。四、室性心律失常的治疗（3）室性早搏的导管消融治疗：指南建议只有在频发的室早方考虑消融治疗。其前提条件是：低SCD风险，单型性室早为主且不宜再继续药物治疗，对于无症状而且相对不是频发的室早不要进行导管消融治疗。（4）经导管消融治疗室颤的可能性已被初步证实，但目前仍处于研究阶段。四、室性心律失常的治疗5.外科和血运重建治疗：VA外科治疗策略的效益风险比值尚需进一步评价。对冠心病患者施行血运重建治疗是否能够降低其VA发生率的问题尚缺乏对照研究的结果。目前的研究显示：（1）对于心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能减少该型室速的发生。（2）对于已经出现严重左室功能障碍的冠心病患者，心肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发生。五、室性心律失常治疗各论1．急救处理心脏骤停的抢救过程应遵循如下原则：（1）现场第一目击者首先呼叫专业急救队伍，随之即开始心肺复苏（CRP）。（2）如果现场有自动体外除颤器（AED），应立即给予患者一次盲目除颤。（3）如果以除颤器最大能量除颤后室性心律失常仍发作，再次复律前应首先给予抗心律失常药物，通常选择胺碘酮。（4）CRP应按照AHA/HCOR/EBP等颁布的CRP指南进行。五、室性心律失常治疗各论室性心动过速（室速）的处理原则：（1）如果宽QRS心动过速的机制未明，应按室速进行处理。（2）任何室速，只要发作时出现血流动力学严重障碍，即应及时给予直流电复律治疗。五、室性心律失常治疗各论（3）对于血流动力学稳定的室速可根据临床情况进行具体选择：①急性心肌缺血相关室速，可以静脉给予B阻滞剂或者利多卡因，并尽早行冠脉造影检查或/和冠脉血运重建治疗。五、室性心律失常治疗各论②病因不明的室速，可静脉给予胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔等药物。③如果宽QRS心动过速的机制不明，禁用钙通道阻滞剂，例如维拉帕米或者硫氮卓酮。五、室性心律失常治疗各论④先天性除极异常或获得性长QT综合征患者室速时的处理见后文。⑤对于多形性室速发作的“风暴”现象（定义为24h内发作≥2次），首先静脉应用B阻滞剂，次选静脉胺碘酮和B阻滞剂联用，如仍无效，则需考虑联用起搏或者导管消融等非药物治疗。五、室性心律失常治疗各论2.冠心病患者室性心率失常的处理与心脏性猝死的预防对冠心病VA处理原则与心脏性猝死预防的策略：（1）首先是要积极处理心功能不全和充分纠正心肌缺血。（2）接受经询证医学证实有效的最佳药物治疗。（3）冠脉血运重建治疗或者心脏再同步化治疗等有创的治疗措施。五、室性心律失常治疗各论（4）ICD治疗：指南建议对于与急性心肌缺血有直接关系的室颤，需要在冠脉血运重建术3个月后再考虑植入ICD的必要性。对于急性心肌梗死患者，至少需要在发病40天后方考虑植入ICD的必要性。对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑ICD治疗。五、室性心律失常治疗各论冠心病，特别是有心急梗死史者ICD治疗，指南特别强调以下三类高危人群是ICD治疗的强适应症：①有心肌梗死病史，左室射血分数（LVEF）≤40%，同时伴有血流动力学不稳定的持续性室速。②急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30%－40%(特别是伴有临床心功能不全症状的患者)。③无法接受血运重建治疗的心脏骤停幸存者。此外，对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑ICD治疗。五、室性心律失常治疗各论（4）导管消融和外科手术指南指出，应仔细分析冠心病室速的心电图特征，必要时可进行电生理检查，以其发现一部分与心肌缺血或者瘢痕无关的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，这两类室速均可用导管消融得到根治。五、室性心律失常治疗各论3.心肌病伴发的室性心率失常处理与心脏性猝死预防指南建议，无论是肥厚型心肌病（HCM）还是扩张型心肌病（DCM），只要临床有持续性室速或者室颤发作即是植入ICD的指征。在合并非特异性持续性室速的情况下二者的处理策略却不同：HCM合并非持续性室速是植入ICD的指征。DCM合并非持续性室速是否植入ICD尚有争论。五、室性心律失常治疗各论对于没有VA发作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建议植入ICD治疗。对于HCM患者，与SCD相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、自发的持续性室速和自发非持续性室速外，还包括早发SCD家族史，无法解释的晕厥，左室室壁厚度≥30mm以及运动时异常的血压反应等。对于CDM患者，严重的左室功能障碍（LVEF≤30％—35％）和难以解释的晕厥亦是ICD植入的指征（I类和IIa类建议），五、室性心律失常治疗各论致心率失常型右室心肌病（ARVC）:指南建议，记录到室颤或者持续性室速的ARVC患者是植入ICD的I类指征。对于合并非持续性室速的ARVC患者是否需要植入ICD却未给出明确建议。如果临床未记录到VA发作，但合并下列高危因素之一者亦建议植入ICD：（1）病变心肌较广泛，特别是已经累及左室者。（2）有SCD家族史。（3）晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。五、室性心律失常治疗各论药物治疗方面，可供选择的有胺碘酮和索他洛尔。导管消融治疗可以控制一部分患者的室速发作，但不能预防SCD，因此仅作为一种辅助治疗措施。五、室性心律失常治疗各论4.心力衰