主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞的诊治-极极实用

主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞的诊断和治疗九江学院附属医院急诊科廖圆兵[e-mail]胸痛三联征概念:是对急性心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层的统称,因为它们在临床上都有相似的胸痛症状,且死亡率高,统称为胸痛三联征。“血常规+血糖+心电图+CT”（四项极实用、有效、快捷的辅助检查）主动脉夹层指主动脉腔内的血液撕裂主动脉内膜，从破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。主动脉夹层（aorticdissection）系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内60%-70%，一年内91%死亡。因此要求及早诊断，及早治疗。发病率ＡＤ的平均年发病率为0.5～1/10万人口,在美国每年至少发病2000例。ＡＤ最常发生在50～70岁的男性,男女性别比约3∶1,40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女。发病机制本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等病理分型分类方法对受累主动脉的部位及范围进行分类DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeyStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型病程分类急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一。临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位。休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降。急性心肌梗死冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗死尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。心包填塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血。临床易误诊为心包炎。周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽大小便障碍等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓一过性脑缺血以及梗塞。严重的肾血管性高血压、肾衰竭常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭。临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭。呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等影像学诊断常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值。目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊。CT、MRI检查CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%。MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。AB诊断要点①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解；②疼痛伴休克样症状,而血压反而升高或正常或稍降低；③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭；④外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异；⑤突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等；⑥胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗药物治疗手术血管内导管介入治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室血流射出速度和外周动脉压。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。一.即刻处理严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量；每半小时监测血压、观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征、吸氧；1.紧急处理：（1）绝对卧床休息，减少探视；（2）保持大便通畅；（3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mgiv或地佐辛、布桂嗪；（4）补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。（5）首选硝普钠静滴25～50μg/min与普奈洛尔5mg静脉间歇给药，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。心率60-70次/分。二.随后的治疗决策应按以下原则1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗；2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。降压治疗首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均压60-70mmHg）要求保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用β-受体阻滞剂来降低左室收缩力。对可能要进行手术的病人要避免使用长效降压药物，以免手术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，须及时静注吗啡药物治疗较理想的药物为Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂控制血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症1999年Dake等首次采用适应证①有外科手术指证，StandfordB型病人；②近端裂口距离锁骨下动脉开口＞1cm；③内膜裂口持续开放，扩张性假腔；④反复发作性疼痛；⑤至少一侧肾动脉和肠系膜上动脉真腔供血；⑥至少一侧髂、股动脉没有夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲。禁忌证①主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉或左颈动脉长度＜1.5cm；②动脉瘤颈严重成角＞60°；③动脉瘤颈处广泛钙化；④髂动脉直径＞1.2cm，或弯曲成角＞90°；⑤动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者；⑥血管造影剂过敏者。预后根据统计，主动脉夹层患者离院后的10年生存率为30%到60%。长期治疗要基于以下认识：主动脉夹层只是系统性主动脉中膜变性或血管壁损伤的局部表现，患者的主动脉及其分支都易于出现再次夹层、动脉瘤和（或）动脉破裂。因此，对这些患者的治疗包括终生药物治疗以减少主动脉管壁压力，定期影像学检查以早期发现夹层进展、再次夹层或动脉瘤形成的征象，并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。急性肺动脉栓塞肺动脉栓塞/肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺动脉栓塞发病率高(1‰)误诊漏诊率高(70%)病死率高(8%-30%)病因栓子来源（1）静脉系统和右心下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎(75％～90％的血栓来源)（2）肺动脉内原位血栓（3）癌栓国内以肺癌为多，国外尸检显示胰腺癌病人发生肺栓塞率较多（4）脂肪栓下肢长骨骨折（5）空气栓心血管手术、诊断或介入治疗（6）羊水栓（7）感染右心感染性心内膜炎静脉血栓形成的危险或易患因素临床表现典型症状：三联征——呼吸困难、胸痛和咯血呼吸困难发生率高达90%，为劳力性呼吸困难胸痛发生率17%多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。咳嗽多表现为干咳，可伴哮鸣音，惊恐，由胸痛或低氧血症所致。晕厥当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。急性肺栓塞常见体征呼吸加快、心率增加及紫绀、发热，有时出现巩膜黄染、气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音等。右心负荷增加——颈静脉充盈、搏动，P2增强，肺动脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第3及第4心音(奔马律)。肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。辅助检查(1)心电图（2）动脉血气(3)胸片(4)超声心动图(5)测定血清D—二聚体(6)放射性核素肺通气／灌注显象(7)CT及MRI(8)肺动脉造影★(9)对下肢和盆腔的深静脉检查ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺动脉造影(pulmonaryangiography)敏感性98%,特异性95%～98%，“金标准”在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤有创检查，相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，应严格掌握适应证。螺旋CT肺动脉造影CTPA检查诊断的敏感性和特异性均在90%以上，可替代肺动脉造影，是PTE的确诊手段之一CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好基础疾病及诱因不明原因的发作性呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克等，与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释无心肺疾病史，突然出现明显的右心负荷过重及心衰原有的顽固性慢性心衰突