韶府令57《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》doc-

韶府令57《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》第57号《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年6月4日韶关市人民政府第十二届34次常务会议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。二○○九年六月十六日韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为了完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省有关政策规定，结合我市实际，制定本实施办法。第二条我市城镇职工基本医疗保险制度应当遵循：(一)基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则；(二)医疗保险基金实行以收定支，收支平衡，略有结余的原则；(三)全市职工基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。第三条基本医疗保险实施范围和对象：（一）机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；（二）民办非企业单位工作人员；（三）城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；（四）城镇个体工商户及其雇工；（五）失业人员；（六）城镇灵活就业人员。第四条离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。第二章管理机构及职责第五条市劳动和社会保障局负责对全市城镇职工基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策；(二)制定全市职工基本医疗保险的具体管理办法，并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见；(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审；(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为；(五)对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。第六条市医疗保险服务管理中心(以下简称医保中心)负责全市城镇职工基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责：(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导；(二)负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付；(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理；(五)负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。第七条各县（市、区）劳动和社会保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。主要职责：(一)宣传、执行医疗保险政策、法规；(二)会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处对定点医疗机构、定点零售药店进行管理；(三)协调各部门的工作关系。第三章基本医疗保险基金的筹集和管理第八条用人单位、参保人员按下列程序办理参保手续：(一)用人单位的职工参保时，由所在单位办理参保手续；灵活就业人员和无单位管理的退休人员参保时，可由社区劳动和社会保障事务代理机构代办参保手续。(二)首次参保的用人单位或代管单位、参保人员，应填写《社会保障卡业务受理登记表》，到劳动和社会保险经办机构申领《社会保障卡》。第九条参保单位、参保人员应予每月15日前缴纳当月的医疗保险费，次月享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到地税部门办理变动手续，因未及时缴纳医疗保险费，造成参保人员无法享受医疗保险待遇的，由参保单位、参保人员负责。第十条停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员均可转为参加城镇居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参保，原有缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂勾。第十一条基本医疗保险缴费标准：(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳；在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费；(二)灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳；(三)从2009年7月1日起新参保的农民工（非本市户籍）,由用人单位按每人每月40元缴纳，农民工本人不缴纳；(四)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,单位缴费部分按6.5%从失业保险基金中列支，个人缴费部分按2％从本人失业保险金中扣缴；(五)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。第十二条基本医疗保险缴费年限：（一）城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（包括大额医疗保险），但从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置缴费年限。（二）参保人员达到法定退休年龄时，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％按月缴纳；或先由用人单位按上年度本市在岗职工年平均工资的6.5％为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂勾，每工作满1年则补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费。（三）灵活就业人员达到领取养老退休金时，而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，需按上年度本市在岗职工月平均工资的5％一次性补缴所缺年限的医疗保险费；（四）国有企业参保单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施‘退出’安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费：1、退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；2、移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员，先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；3、连续工龄男满30年、女满25年的人员，按市有关分流安置政策，在企业资产变现充裕的前提下，由职工本人申请并经企业（清算组或管理人）同意后，可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性补缴所缺年限的医疗保险费；（五）集体企业实施“退出”的，参照前款的规定执行。第十三条参保单位、参保人员按月缴纳基本医疗保险费确有困难的，经县级以上地方税务局批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，则可享受缓缴期内的医疗保险待遇；缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人帐户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受医疗保险待遇。第十四条基本医疗保险统筹基金的来源：（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；（二）医疗保险统筹基金的银行存款利息；（三）滞纳金；（四）地方财政补贴；（五）其他收入。第十五条职工基本医疗保险个人帐户的组成：（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户；（二）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60％为缴费基数，从失业保险金中按1.5％记入本人个人帐户；（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。第十六条基本医疗保险统筹基金的支付范围：（一）参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中，凡符合国家、省和本市有关规定的，且在统筹基金支付的起付标准以上，医保年度内最高支付限额以下，个人按比例自付后的医疗费用；（二）经医疗保险经办机构批准，门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指：1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；3、尿毒症的透析治疗；4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；5、再生障碍性贫血、血友病；（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用；（四）属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用：1、己方责任；2、非违反道路交通安全法的意外受伤（如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的）；3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；4、因肇事方逃匿，经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；5、由法院出具证明材料，经法院判决赔偿强制执行的肇事方，确因无经济能力赔偿，使被保险人无法获得医疗赔偿的；6、交通事故处理后首次治疗终结，再次住院治疗的。第十七条基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：（一）服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用；（二）出国或出境期间所发生的医疗费用；（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病患者除外）；（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）发生的医疗费用；（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、生育发生的医疗费用；（六）参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用；（七）定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。第十八条从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用（药费）中，预留5%作为质量保证金，医保年度考核结束后，根据考核结果予以返还。第十九条基本医疗保险个人帐户的支付范围：（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费；（二）参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。第二十条基本医疗保险个人帐户的管理：（一）参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入；（二）基本医疗保险个人帐户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；（三）参保人员异地调动工作单位的，其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人帐户余额一次性发给本人；（四）出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人；（五）办理了长期异地居住的退休人员，每年1－3月由用人单位向医保中心申报，将其个人帐户余额划入银行存折；（六）参保人员死亡的，个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金；（七）原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分，从2009年７月1日起停止划入；（八）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5％、36岁至45岁的划入0.8％、46岁至退休前的划入1.3％；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5％划入；（九）以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置个人帐户。第二十一条基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况，报市政府适时进行调整。第四章住院（门诊特定项目）医疗费用的支付第二十二条参保人员住院时，应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。第二十三条住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。（一）起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院（指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等）1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。（二）部分项目自付标准：是指部分项目的费用先由个人按比例支付。1、在异地就医的，个人先自付10%；2、使用乙类药品的，个人先自付5%；3、使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%；4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%；5、使用医用进口材料的，个人先自付40%；6、使用人血白蛋白时，因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，个人先自付50%。（三）共付段个人自付标准和统筹基金支付标准：共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时，由个人按比例支付的费用；统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。1、三级医院：（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；（2）退休人员自付17%，统筹基