对泌尿外科术中及术后阴茎勃起的处理和预防

对泌尿外科术中及术后阴茎勃起的处理和预防塔耶.白拉章咏裳泌尿外科手术特别是经内窥镜手术，术中可能发生阴茎勃起，其发生率为2.4%［1］。尽管发生率低，一旦出现会给手术带来很大困难，如阴茎膨胀伸长，尿道弯曲，某些重要解剖学标志移位，膀胱颈痉挛，使窥镜置入受阻；前列腺静脉扩张充血，导致术中出血增多，手术视野模糊。如不对阴茎勃起及时处理而强行操作，则容易造成尿道括约肌损伤，甚至发生更严重的后果［2］。因此，术中阴茎勃起一旦发生，应采用诸如等待、使用各种药物加深麻醉程度或改变麻醉方式等方法。倘若这些方法无效时，只得取消手术。因而，如何及时、有效地处理术中出现的阴茎勃起，以保证手术顺利进行，是泌尿外科手术需要解决的问题。而术后阴茎勃起会增加病人痛苦，影响伤口愈合，特别是尿道成形术，阴茎勃起可能导致缝线裂开，造成手术失败。因此，采取有效措施预防术后阴茎勃起的发生对术后恢复有重要意义。国外对此很重视，进行了多方面的尝试，取得了不少成果。现就阴茎勃起的机制，术中和术后预防及阴茎勃起的处理综述如下。一、术中阴茎勃起的机制阴茎勃起可分为心理性和反射性及夜间性三种。心理性勃起是指视、听、嗅、味觉及触觉等对大脑皮层本身的思维活动，通过脊髓胸腰段勃起中枢调节腹下神经丛，由交感神经传出支配勃起组织引起勃起；反射性勃起是指从外部对生殖器官和其它性敏感区的刺激，或是来自内脏感受器的刺激，通过阴部神经传入骶髓中枢(骶2～骶4)，并经副交感神经传出冲动引起勃起。术中阴茎勃起的机制尚不清楚，但认为：如在全麻状态的第二阶段，患者听力敏感度大大增加，嗅到麻醉药品的气味或做梦、幻觉等心理性刺激［3］，在阴部神经支配的范围内，对外阴部进行清洗、消毒、铺巾及放置有关的器械等反射性刺激［4］，都会引发心理性或反射性阴茎勃起。阴茎小动脉及海绵体平滑肌的收缩及松弛对阴茎勃起与否起着最直接的作用。由于人阴茎组织中α-肾上腺素能受体量大大超过β-肾上腺素能受体量(约为9∶1)，因此当交感神经兴奋时，释放的神经递质主要是去甲肾上腺素，它作用于阴茎小动脉和海绵体平滑肌上的α-肾上腺素能受体，使这些部位的平滑肌产生收缩效应，从而使阴茎处于软缩状态。而副交感神经兴奋时，它释放的神经递质是乙酰胆碱；作用于平滑肌上的胆碱能受体，使平滑肌处于松弛状态，从而帮助阴茎勃起。但这种观点还有争议［5］。由阴茎勃起机制可以看到，不论是药物处理还是非药物处理，只要能够阻断维持阴茎勃起持续存在的某一环节，就可有效的消除术中出现阴茎勃起。如使用能够阻断导致勃起的神经传导通路(阴茎背神经阻滞、氯胺酮)、α-肾上腺素能受体激动剂(去甲肾上腺素、麻黄碱、阿拉明、去氧肾上腺素等)、抗胆碱能的药物(胃长宁)或直接收缩血管的药物(氯乙烷)等方法，均可能有效控制术中发生的阴茎勃起。二、术中控制阴茎勃起的药物(一)麻醉用物1.氯胺酮：非巴比妥类静脉麻醉药，它的镇静强度可以和强效麻醉性镇痛药相比拟，其麻醉机制是抑制丘脑向大脑皮层间的投射系统，在麻醉过程中，病人意识并未完全消失，但对环境刺激无反应即分离麻醉。Gale等［6］提出，术中阴茎勃起主要是外界刺激引起的，认为利用氯胺酮分离麻醉作用可以消除心理性刺激引起的阴茎勃起。Gale等首次在包皮环切手术中，静脉加用氯胺酮(1mg/kg体重)，从而成功的消除了2例患者术中出现的阴茎勃起。1979年Pietras等报道，7例2～4岁的儿童，在全麻状态下行尿道下裂修补术，术中出现了持续的阴茎勃起使手术无法进行，随即对每位患者静脉注射氯胺酮(0.5mg/kg体重)，结果注射药物2分钟内所有患者的阴茎勃起均完全消除，从而保证了手术顺利进行。Pietras等认为静脉注射氯胺酮是处理泌尿外科手术中出现阴茎勃起的有效方法，值得推荐。但更多的报道是对该药的实际效果持否定看法。1983年Benzon等报道，2例在腰麻下行经尿道前列腺切除术的患者，麻醉成功后，将电切镜放入尿道时出现了持续的阴茎勃起，随即静脉推注氯胺酮50～150mg，阴茎勃起仍无法消除。1例患者注射氯胺酮后，血压由100/50mmHg升至175/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，被迫改用全麻，但阴茎勃起仍无法消除，最后不得不取消手术；另1例患者只得改行经会阴前列腺切除术。Benzon等认为术中各种刺激引起的阴茎勃起分为心理性和反射性，在全麻状态下出现的阴茎勃起以心理性勃起为主，由于氯胺酮有“分离麻醉”的作用，因此它能有效阻断心理性勃起的神经传导通路，从而有效消除全麻状态下出现的阴茎勃起。但在腰麻下，阴茎勃起主要是反射性的，氯胺酮对这一类型的勃起不起任何作用。因此作者认为氯胺酮只能用于全麻状态下出现的阴茎勃起。该结论得到不少研究报道的证实。进一步研究发现，氯胺酮的应用还有下列问题：(1)静脉注射后，体循环的外周阻力加大，收缩压和舒张压均明显升高。(2)该药即便有作用，需一定时间甚至常在注射1小时后才能使阴茎逐渐疲软，大大延长了手术时间，因此临床实用性差。(3)该药在临床应用过程中，会使少数患者精神异常，带来较大的精神创伤。由于以上种种原因，该药已不用。2.氯乙烷：挥发性麻醉用药，它能使被喷射的部位温度迅速下降，达到一定的镇痛目的。Miller等［2］对10例术中出现阴茎勃起的患者，向其阴茎体部和根部喷射氯乙烷后，结果所有患者的阴茎勃起均迅速完全消除，应用过程中没有出现任何并发症。Miller认为氯乙烷有较强的局部致冷效应，能使阴茎血管迅速收缩从而快速消除阴茎勃起，并认为该方法简便、快速、安全、有效，临床实用性较强。但该药喷射时应严格控制剂量，否则会造成局部皮肤坏死［2］。同时该药挥发性强，极易燃烧，使用时应谨慎。(二)硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油和亚硝酸异戊酯：都是抗心绞痛用药，基本药理作用是松弛平滑肌，特别是松弛血管平滑肌的作用明显。Snyder等［7］报道1例腰麻下经尿道前列腺切除术的患者，手术开始20分钟后出现阴茎勃起，随即加用局麻药物，加深麻醉程度，但无效。后用2%硝酸甘油软膏涂抹阴茎体，数分钟内阴茎勃起消除。但用药后患者血压迅速降至90/60mmHg，1小时后才恢复到120/70mmHg。Snyder认为硝酸甘油对动静脉平滑肌均有松弛作用，在使用剂量较低时，主要舒张静脉，同时膏剂能被皮肤很好吸收并有持久效应，因而能使阴茎静脉长时间扩张，回流血液迅速增加，从而消除阴茎勃起。Welti等［8］报道1例60岁患者在全麻下接受手术，术中突然出现阴茎勃起，随即让患者吸入0.3ml亚硝酸异戊酯，4分钟后，阴茎勃起完全消除。但吸入药物后，患者收缩压迅速由120mmHg降至90mmHg，心率由72次/分增加到90次/分，直到15分钟后才恢复到用药前水平。作者认为亚硝酸异戊酯有很强的血管平滑肌松弛作用，它一方面使阴茎静脉充分扩张，血液回流增加，另一方面由于该药使血压迅速下降反射性地引起交感神经兴奋，心率加快，交感神经兴奋又使阴茎动脉血管收缩。这两方面的作用使阴茎勃起能够迅速消除。但不论是硝酸甘油还是亚硝酸异戊酯都有较强的降压作用，如对年老伴冠状动脉和脑血管疾病的患者使用会带来严重后果［9］。有报道表明［1］，腰麻状态下，交感神经的传导通路被阻断，因而全身血压迅速下降引起的反射性交感神经兴奋会消失，亚硝酸异戊酯对腰麻下出现的阴茎勃起无效。同时亚硝酸异戊酯挥发性强，与空气中氧气混合容易发生爆炸［8］。因此，目前上述药物在临床已少用。(三)α-肾上腺素能受体激动剂1.麻黄碱：中药中提取的生物碱，与肾上腺素相似，能激动α、β受体，较肾上腺素性质稳定，拟肾上腺素作用弱但持久。Miyabe等［10］报道1例在腰麻下行经尿道前列腺切除术患者，手术开始30分钟后出现阴茎勃起，使手术难以继续进行，随即静脉注射10mg麻黄碱，结果5分钟内阴茎勃起完全消除，此后未再发生勃起，术中血压、心率均未发生明显改变。作者认为静脉注射麻黄碱对全麻和局麻下手术中出现的阴茎勃起都能有效消除。2.间羟胺：又名阿拉明，为人工合成品，化学性质较稳定，主要作用于α受体，对β1受体作用较弱，本品不易为单胺氧化酶所破坏，作用较持久。Tsai等［11］报道4例腰麻、1例全麻的患者，在麻醉成功手术开始前发生了持续的阴茎勃起，随即分别在阴茎海绵体注射阿拉明10～25mg，2分钟内所有患者的阴茎勃起完全消除，在注射药物前后患者的心率及血压均未发生明显改变，术中也未再次发生阴茎勃起。作者认为处理术中出现的阴茎勃起，阴茎海绵体注射10～25mg阿拉明是一种有效、简便、易行的方法。McNicholas等［12］对3例术中出现阴茎勃起的患者，阴茎海绵体注射1mg阿拉明后，虽然立即消除了阴茎勃起，但注射药物后11分钟内3例患者收缩压及舒张压分别增加了20及15mmHg以上。由于麻黄碱及阿拉明是较强的α受体激动剂，因此能较有效地消除术中出现的阴茎勃起，但它们同时对β1受体也有激动作用，临床应用上述药物时，会对心血管系统产生不可忽视的副作用，如心率加快、高血压危象、肺水肿［13］。文献报道2例术中出现阴茎异常勃起的患者，在阴茎海绵体注射阿拉明后，因血压急剧升高，导致2例患者在术中死亡［14］。因此用上述药物处理阴茎勃起宜谨慎。3.去氧肾上腺素(新福林)：是人工合成的拟肾上腺素药，主要激动α受体，作用较去甲肾上腺素弱，维持时间较持久。Walther等［9］报道3例在全麻或局麻下泌尿外科手术的患者，术中出现阴茎勃起，立即向阴茎海绵体注射0.1mg去氧肾上腺素，结果1～2分钟内患者的阴茎勃起得到消除。注射药物前后患者心率血压均无明显改变。1991年Dittrich等［15］对16例全麻下术中出现阴茎勃起患者，在阴茎海绵体注射去氧肾上腺素0.1mg，2～3分钟内阴茎勃起均完全消除，仅1例患者注射药物后心率增加了15次/分，其它患者血压、心率在注射药物前后无明显改变。1995年，Staerman等［1］首次对泌尿外科手术中出现阴茎勃起的状况作了较系统的研究，在全麻或局麻下进行的966例手术中有23例术中出现了阴茎勃起，发生率为2.4%，腰麻下进行手术的患者发生阴茎勃起的比率(0.3%)较全麻(3.5%)及连硬外麻醉(3.8%)要低得多，而后两者发生阴茎勃起的比率相当，其中20岁以下的患者发生阴茎勃起的比率为3.7%、20～50岁为8.0%、50岁以上为0.9%。对23例术中出现阴茎勃起的患者，均行阴茎海绵体注射去氧肾上腺素0.2mg，2～3分钟内所有患者的阴茎勃起得到消除，此后无1例患者再次发生勃起，所有手术如期完成。23例患者在注射药物前后，其平均动脉压及心率改变差异均无显著性(P＞0.05)。仅3例患者的收缩压升高了30mmHg，有5例患者在药物注射过程中出现了心动过缓，立即加用阿托品，使心率过缓得到纠正。作者指出，应用新福林处理术中出现的阴茎勃起有如下特点：(1)用量较少，每例患者阴茎海绵体注射仅50～200μg即可有效地消除阴茎勃起。(2)见效快，注射药物2～3分钟内即可使勃起的阴茎完全软化。(3)由于它是纯α-肾上腺素能受体激动剂，对β1受体没有作用，因此对心血管系统特别是对心脏的副作用较小，对心肌病患者也适用［16］。由于以上特点许多报告都将它作为处理术中出现阴茎勃起的首选药物［1，14，15］。但去氧肾上腺素毕竟还是有较强的升压作用，有的患者阴茎海绵体注射0.1mg后，3分钟内收缩压和舒张压分别升高了70、60mmHg［12］，而且能使患者的心输出量降低，因此对年龄较大且合并心脑血管疾病患者应谨慎作用。(四)β2受体激动剂间羟舒喘灵又名博利康尼、舒喘灵：都是合成的选择性较强的β2受体激动剂，这类药物无α受体激动作用，对β2受体作用大于β1受体。该药物性质稳定，作用持久，副作用轻微。β2受体激动剂的作用是使平滑肌松弛，它的应用应当促进阴茎勃起，但临床应用发现它有消除阴茎勃起的功能，其原因尚不清楚［3］。这种理论与实际的矛盾说明现有的有关阴茎勃起机制的理论还不成熟。Shantha等［3］报道4例全麻或局麻下手术的患者术中出现了阴茎勃起，每例患者静脉推注0.25～5mg博利康尼后，5分钟内患者