导管相关血流感染预防的标准操作规程

上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第1页-共5页导管相关血流感染预防的标准操作规程适用对象：使用血流导管科室的医务人员文件编号：RJ-IC-SOP-XLGR编写者：杨莉审核者：倪语星版次：01编写日期：2007-12-5审核日期：2007-12-10执行日期：2007-12-30注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经同意，不得翻印目的：预防和控制导管相关的血流感染内容：一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。但是，置管患者存在发生感染的危险，包括局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等。为预防和控制导管相关血流感染，特制定此标准操作规程。一、缩写BSIsBloodstreaminfections血流感染CRBSIIntravascularcatheter-relatedbloodstreaminfections血管内导管相关血流感染CVCsCentralvenouscatheters中心静脉导管PICCPeripherallyinsertedcentralvenouscatheter经外周中心静脉导管CRBSI发生率的常用表示方法x例次/1000个导管留置日。二、诊断标准（一）卫生部印发的医院感染诊断标准中，血管相关性感染的诊断标准如下。1.临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3）经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。2.病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。3.说明：上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第2页-共5页1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。（二）导管相关血流感染（CRBSI）的病原学诊断1.短期外周导管经病人外周静脉采取2套血培养，拔除导管，进行半定量培养，结果解释如下：1）如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量≥15个菌落），而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI；2）如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养为阴性：无结论；3）但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，提示可能为CRBSI；4）如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是CRBSI；5）如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，不是CRBSI。2.中心静脉导管及静脉留置方法一：外周＋导管，取血培养1）至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。2）其结果解释如下：①如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；②如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI；③但如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CRBSI；④如果两套血培养均阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）；上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第3页-共5页⑤如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为导管寄生菌或采集时污染；⑥如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI；⑦如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。方法二：外周血培养×2＋导管半定量培养1）从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。2）无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行半定量平板滚动培养。3）结果解释如下：①如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI；②如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持；③如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不是CRBSI；④如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI。二、预防措施血管相关性感染多发于重症监护病房，皮肤上的凝固酶阴性葡萄球菌是常见病原菌。CRBSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情（如基础疾病、疾病严重程度等)等因素相关。1.预防血管导管感染的措施1）避免导管插入，除非有医学指征；2）导管插入和护理要保持高水平无菌状态；3）尽可能限制导管留置时间；4）输液应该在用前即刻准备，注意无菌操作；5）对导管插入和护理的人员进行培训。2.预防周围血管导管感染的措施1）所有导管护理前必须洗手，采用卫生洗手或消毒剂擦手；上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第4页-共5页2）用消毒溶液清洗和消毒插管部位的皮肤；3）输液管更换频率不要超过导管，除非在输血或输脂肪乳剂后或停止输液时才更换；4）不必常规更换敷料；5）如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管。3.预防中心血管导管感染的措施1）使用消毒溶液清洁插管部位；2）不要在插管部位应用溶剂或抗微生物软膏；3）插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和穿隔离衣；4）插入导管和随后的放置导管敷料，要求预先外科洗手或消毒剂擦手；5）执行操作时应遵守正确的元菌技术，包括消毒插孔和管口的外表面时；6）输液管的更换频率不要超过每3天一次，然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的；7）更换输液管时也更换敷料，并严格遵守外科无菌技术；8）使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位；9）怀疑感染时，不能回放导引线；10）增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽量使用单腔导管；11）抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（10天）的高危病人的感染；12）锁骨下静脉穿刺优于颈静脉或股静脉穿刺；13）如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管。4.全植入的中心血管导管感染预防措施可植入的血管装置适用于长期（30天）治疗的病人。针对这些病人的额外预防措施包括：1）术前洗澡和在手术室内进行植入手术；2）和其他外科操作一样，局部准备包括清洗和用消毒剂进行的抗菌处理；3）必须戴口罩、帽子、穿戴手术衣和无菌手套，插入导管和放置敷料要求外科洗手或手消毒剂擦手；4）使用过程中保持密闭系统，通常持续使用时输液管应每5天更换一次，间断使用时则每次操作时更换（输血后以及停止输液时更换输液管是必要的）。上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第5页-共5页参考文献：[1]Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.由美国感染病协会（IDSA)，Clinicalinfectiousdiseases2002;35:1281-30.[2]钟秀玲,郭荑.医院感染管理与预防控制指南.北京：化学工业出版社，2005,3(1):68-70.