小儿心力衰竭的治疗

小儿心力衰竭的治疗建议王信伟心衰的定义：有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全，不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，神经激素过度激活，以致组织能量供应不足，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，所致血液动力学异常而引起的综合征。（一）一般治疗休息和饮食氧气体位水电平衡休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食，避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。（二）病因和合并症治疗病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。（三）药物治疗1、急性心衰的药物治疗1）正性肌力药⑴洋地黄制剂：洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na＋/K＋ATP酶，使心肌细胞内钠水平增高，促进Na＋/Ca＋交换，使细胞内Ca＋水平增高，发挥正性肌力作用．使心输出量增加，心室舒张末期压力下降，尿量增加，从而改善心输出量不足和静脉淤血，同时副交感传入神经、Na＋/K＋ATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱，使心率减慢。⑵β肾上腺素受体激动剂：此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min，必要时加至15mcg/kg/min（最大剂量40mcg/kg/min）由静脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min，应尽量采用最小有效量，以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。⑶磷酸二脂酶抑制剂：此类药属cAMP依赖性正性肌力药，抑制磷酸二脂酶F-Ⅱ(PDEF-Ⅱ)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应，对心脏病手术后的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能改善临床情况，反能增加病死率。氨力农:首剂静注0.75～1mg/kg，必要时可再重复一次，然后5～10mcg/kg/min持续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减少。米力农:药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为每次50mcg/kg，10分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25～0.5mcg/kg/min。⑷心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，剂量为2~4mg/kg，溶于葡萄糖10ml，缓慢静推，每天一次，共用5~7天。注射后10~20分钟起效，1~2小时达高峰，6~8小时消失。⑸左西孟旦（Lerosimendan）：是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰，短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg，以后0.1~0.2mcg/kg/min，共用24小时，尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。2）利尿剂常用的利尿剂有：①作用亨利（Henle）攀的利尿剂如呋噻米（速尿furosemide）增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~50%，且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清除率5μl/min）者外，均能保持其利尿作用。②作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双氢克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%~10%。肾功能中度损害（肌苷清除率30μl/min）时就失效。③作用于远曲小管远端如螺内脂（安体舒通spironolactone）。近年来发现还有抗醛固酮作用，因而对治疗心衰尤为适用。利尿剂的不良作用有：①水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱。②神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此应同时使用ACEI。③低血压和氮质血症。药物用法用量呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸钠）布他咪(bumetarmide)氢氯噻嗪（双氢克尿噻）螺内酯（安体舒通）氨苯喋啶阿米洛利（amiloride）静注肌注口服静注肌注口服静注或肌注静滴口服口服口服口服每次1~2mg/kg每日2-3mg/kg每次2~4mg/kg，每日1~3次每次0.5-1mg/kg，每日1次每日2-3mg/kg每日1~3mg/kg，每日1次每次0.015-0.1mg/kg，每日1次0.01-0.025mg/kg/h每次0.5-1.5mg/kg每日2次每次1-2mg/kg每日一次每次1-1.5mg/kg每日2次每次0.05-0.1mg/kg每日2次表常用利尿剂的作用、用法与剂量3）血管扩张剂血管扩张剂治疗心衰机制有：①扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量。②扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷。③增加心室舒张期顺应性。④降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从而减慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定①对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加（32mmHg），心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药。②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药。③心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则，必须结合患儿具体病情而定。表常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量药物作用部位用法剂量疗效持续时间酚妥拉明小动脉静推0.1-0.3mg/kg/次5-10min静滴2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪小动脉静滴1-5mcg/kg/min3-5小时硝普钠均衡扩张小动脉、静滴0.5-8mcg/kg/min10min小静脉哌唑嗪均衡扩张小动脉、口服20-50mg/kg6-8小时小静脉卡托普利均衡扩张小动脉、口服0.5-1mg/kg6-8小时小静脉硝酸甘油小静脉静滴1-5mcg/kg/min硝酸异山梨醇酯小静脉口服0.5mg/kg/d静推0.5-20mcg/kg/min4）心肌能量代谢赋活药目前常用的有①果糖二磷酸钠（FDP）：外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成，从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。FDP用量为100-200mg/kg/d，每日一次静脉注射。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大，对小婴儿静脉细，常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担，因此也可使用口服制剂。②辅酶Q10：可促进氧化磷酸化反应，有抗氧化作用，保护和恢复生物结果的完整性，拮抗醛固酮对水、钠潴留，适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg，每天1-2次，肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢，故不适用于急性心衰。③磷酸肌酸（CP）：是一种高效供能物质，外源性CP可维持心肌细胞的磷酸水平，稳定细胞膜，保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。婴幼儿1g/d，年长儿2g/d。5）其他药物①γ脑钠肽（γBNP）：内西利他（resiritideNatrecor）对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全，剂量为负荷量2mg/kg，静脉缓推时间1分钟以上（也可不用负荷量），以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。②抗肿瘤坏死因子（TNF）药物如依那西普（etanercept）、英利昔单抗（infliximab）。尚在临床验证阶段。③血管内皮素（ET）受体拮抗剂：非选择性ET受体拮抗剂恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；选择性ET受体拮抗剂达卢生坦（dalusentan）尚在临床试用阶段。④中性内肽酶（NEP）/血管紧张素（ACE）双重抑制剂：NEP降解利钠肽（ANP和BNP），亦同时参与血管紧张素Ⅱ和其他收缩血管因子的降解。NEP抑制剂可升高血浆ANP和BNP水平，改善血流动力学和临床症状。NEP/ACE双重抑制剂奥马曲拉(omapatrilat)正在临床试用阶段。⑤抗肾上腺素药物：诺曼米路（nolominole,CHF-1025）为多巴胺D2和α2肾上腺素受体拮抗剂，正在用于治疗心衰的临床试验阶段。2慢性心衰的药物治疗慢性心力衰竭（CHF）发生发展的病理基础是心肌重塑(cardiacremodeling)，在初始的心肌损伤后，有多种的内源性神经、内分泌和细胞因子的激活，包括交感神经系统（SNS）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活和白介素1、6，内皮素及肿瘤坏死因子（TNF-α1）等水平增高，后者进一步促进心肌重塑，二者互为因果，形成心衰的恶性循环，预后恶化。1）神经内分泌拮抗剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷，改善心肌功能，目前已成为抗CHF治疗的基石。①卡托普利（captopril）：短效制剂，初始剂量0.2mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.3mg/kg/d，最大耐受量5mg/kg/d，q8h口服。持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。②苯那普利(benazepril)：长效制剂，初始剂量0.1mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3mg/kg/d，维持时间同上。③依那普利（enalapril）：长效制剂，初始剂量0.05mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.05mg/kg/d，最大耐受量0.1mg/kg/d，维持时间同上。⑵血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：可以阻断来自不同途径（包括ACE及糜酶途径）的AngII，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)，效应与ACEI相似。⑶β-受体阻滞剂：可以阻断心衰时SNS过度激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学活性，从而增强心脏功能，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。①美托洛尔（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）：为选择性β1-受体阻滞剂，初始剂量为0.2~0.5mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.5mg/kg/d，平均最大耐受量2mg/kg/d，分2次口服，持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。②卡维地洛(carvedilol)：为非选择性β-受体阻滞剂，并有α受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量为0.1g/kg/d，分2次口服，每周递增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3~0.8mg/kg/d，分2次口服，维持时间同上。⑷醛固酮拮抗剂：可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用，可以阻断心肌及间质重塑，另外还可