小儿腹泻的鉴别诊断

小儿腹泻病的诊断与治疗黄晓磊腹泻病是一组多病因、多因素引起的疾病，长期以来危害着人类尤其是小儿的健康。在许多发展中国家，腹泻病是小儿死亡的第一原因；在我国，小儿腹泻病属第二位常见多发病。据有关资料分析，5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201％，平均每年每个儿童发病2次，其中死亡率为0．51％。因此小儿腹泻病仍然是我国儿童重点防治的疾病之一。病因内在因素感染因素非感染因素内在因素消化系统发育不成熟胃酸和消化酶分泌少且酶活力低生长发育迅速所需营养物质多水代谢旺盛而对缺水耐受力差肠壁结构较薄，容易发生过敏和感染消化系统防御功能较差胃酸低，胃排空快，对细菌杀灭能力较弱免疫功能不完善，容易发生细菌和病毒感染正常肠道菌不建全或抗生素致菌群失调人工喂养儿，其防御功能更差感染因素肠道内感染病毒感染：轮状病毒、肠道腺病毒、肠道病毒等细菌感染：最多见的是大肠杆菌和空肠弯曲菌感染原虫感染真菌感染肠道外感染有时也可产生腹泻症状，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道非感染因素饮食(食饵性)喂养不当是引起腹泻的主要原因之一，多见于人工喂养吸收不良乳糖不耐受症、糖原性腹泻、原发性肠吸收不良等过敏性腹泻牛奶蛋白过敏其他气候的突然改变、精神因素等引起植物神经功能紊乱，使肠消化腺分泌及运动机能失调，而致腹泻发病机制渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻肠道运动功能异常腹泻渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质摄入吸收不良性溶质：如盐类泻药摄入不易消化的食物：如乳糖酶缺乏者进食乳糖后黏膜转运机制失效：葡萄糖一半乳糖吸收不良者吸收不良性溶质可引起肠腔内渗透压升高，导致水积聚在肠腔，引起腹泻渗透性腹泻特点禁食48h后即可停止或减少腹泻大便量1L／d肠腔内渗透压增高，超过血浆渗透压粪便酸度增高，pH=5．0，粪便电解质含量不高，但双糖含量明显增高分泌性腹泻肠道分泌过多，超过肠道吸收能力时产生的腹泻。引起分泌增加的因素有：细菌产生肠毒素：耐热、不耐热毒素内源性活性肽和促肠分泌的物质内源性或外源性导泻物质引流障碍和交换机制缺陷分泌性腹泻特点：禁食48h后腹泻不能缓解大便呈大量水样1L／d粪便中含有大量电解质，肠腔内渗透压接近血浆渗透压粪便pH偏碱(PH7)渗出性腹泻感染性腹泻病原体吸附在肠黏膜表面，通过产生毒素引起肠黏膜上皮细胞坏死病原体侵入黏膜并产生毒素，共同引起肠黏膜变性、坏死炎性细胞释放炎性介质。非感染性腹泻非感染因素引起肠黏膜损害、渗出。肠道运动功能异常腹泻肠道排空加速，吸收不全引起的腹泻诊断诊断依据大便性状改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便大便次数比平时增多诊断病程分类急性腹泻：病程在2周以内迁延性腹泻：病程在2周至2个月以内慢性腹泻：病程在2个月以上诊断病情分类轻型：无脱水，无中毒症状，肠道症状轻中型:有些脱水或有轻度中毒症状重型：重度脱水或有明显的中毒症状，肠道症状重诊断病因分类感染性腹泻：病毒感染，细菌感染，原虫感染，真菌感染非感染性腹泻：食饵性腹泻，吸收不良因素，过敏性腹泻，其他腹泻诊断临床诊断根据腹泻病程、大便性状、大便肉眼镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大。发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大诊断临床诊断水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱病人粪便为粘脓或脓血便，要考虑为细菌性痢疾。如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。多发生于秋冬季，潜伏期1～3d。2岁以下婴幼儿多见，4岁以上少见。起病急，病初常伴有发热、呕吐、上呼吸道炎等表现，随后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，带少许黏液，无腥味，每日数次到数十次，常并发脱水和酸中毒；病程3～8d，多呈自限性，也可长达20d左右。大便镜检偶有少许白细胞。感染后1～3d大便即有病毒排出，最长可达6d。血清抗体一般在感染后3周上升轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来的研究发现轮状病毒不单纯引起肠道感染，而且造成全身性感染，可侵犯多个脏器在我国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。其他病毒肠炎，发病率较低、症状多数也较轻致泻性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌（EPEC）产毒性大肠杆菌（ETEC）侵袭性大肠杆菌（EIEC）黏附性大肠杆菌（EAEC）出血性大肠杆菌（EHEC）致泻性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌（EPEC）：多发生于夏秋季，潜伏期一般为1～2d。多见于1岁以下婴儿。起病急缓不一，大多无发热，部分为低热，极少数为高热，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便次数多、呈稀水样、黄绿色、伴较多黏液，有腥味。病程1～2周，也可迁延几周，多见于营养不良及佝偻病患儿，大便镜检有少许白细胞。近年来经常在3个月以下的小婴儿或新生儿病房发生小暴发。产毒性大肠杆菌（ETEC）：是婴幼儿腹泻的主要病原之一，流行于夏季。潜伏期1～2d。起病急，病情轻重不一，主要表现为呕吐、腹痛、腹泻和脱水、电解质紊乱，发热较低，大便次数很多、呈水样混有黏液。病程5～10d，也可较长。大便镜检无白细胞。据统计该菌在2岁以下婴儿腹泻中占20%-28%，仅次于轮状病毒。致泻性大肠杆菌肠炎侵袭性大肠杆菌（EIEC）：一般不产生肠毒素，但对肠黏膜有侵入性，可引起小肠和结肠黏膜炎症渗出，产生脓血便。其临床表现类似细菌性痢疾。黏附性大肠杆菌（EAEC）：多见于婴幼儿。发热，腹泻，大便呈黄色稀水样。不少研究表明这些细菌具有特殊的能力，引起迁延性腹泻。致泻性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌（EHEC）：EHEC能引起人的血性腹泻者目前公认有O157：H7、026：H11、0111三个血清型，而0157：H7则是占绝大部分。O157：H7肠炎好发于夏、秋暖季，各年龄组均可得病，但以儿童为多，老人发病率亦高。典型病人有3大特征（1）特发性、痉挛性腹痛（2）血性粪便（3）低热或不发热。严重者可导致溶血尿毒综合症、血栓性血小板减少性紫癜两大并发症。本病是一种自限性疾病，自然病程5-7天。大多数病人经对症治疗很快痊愈，发生两种并发症者预后差。空肠弯曲菌肠炎全年均可发病，多见于夏季。6个月-2岁婴幼儿发病率高，以侵袭性感染为主，症状与细菌性痢疾相似，产毒性菌株则引起水样便，重者可出现脱水、酸中毒。亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等鼠伤寒沙门氏菌肠炎是小儿沙门菌肠炎最常见的一种肠炎。全年均可发病，4～9月为发病高峰。多见于2岁以下，新生儿和1岁以下婴儿容易感染，潜伏期2～8d，常引起爆发流行。起病急，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈稀糊状，带有黏液或脓血便，性质多变，有特殊臭味，每日数次至数十次，重者可出现脱水和酸中毒，全身中毒症状，甚至发生休克。病程迁延，有并发症者可长达数周。大便镜检有白细胞及红细胞。该病特点是病情重、并发症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。临床可分为急性胃肠炎型、败血症型与局部感染型，另有健康带菌者。抗生素诱发的肠炎白色念珠菌肠炎该病容易发生在体弱、营养不良或长期应用广谱抗生素及激素的小儿。患儿口腔常伴有鹅口疮，大便呈黄色稀便、泡沫较多、带黏液，有时可见豆腐渣样细块，每日数次。大便镜检有真菌孢子体和菌丝。伪膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引起，几乎所有抗生素均可诱发本病(除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外)，可在用药1周内或停药后4-6周发病。亦可见于外科腹部手术后。主要症状为腹泻。大便呈黄稀便、水样便，可有伪膜排出。金黄色葡萄球菌肠炎发生于较长时间应用抗生素引起菌群紊乱的病儿，高热中毒症状重，粪便稀水带黏液，量极多呈海蓝色，可见脱落的肠黏膜。粪便涂片镜检，可见大量革兰阳性球菌。非感染性腹泻食饵性腹泻一般情况较好，食欲下降，轻型腹泻。大便呈黄色或黄绿色，稀水便或蛋花样便，有酸味，无脱水和中毒症状。大便镜检有脂肪滴。症状性腹泻原发病症状突出，而消化道症状较轻，食欲下降，腹泻次数较少，大便呈黄绿色，蛋花样便，少有黏液及脓血便，有酸臭。大便镜检有少许白细胞和脂肪滴生理性腹泻一般见于母乳喂养的婴儿，外观较虚胖且伴有湿疹的婴儿，生后不久即开始腹泻，大便次数较多，呈黄绿色，不伴有其他症状，精神好、食欲好，不影响生长发育，停止母乳喂养后，腹泻既可停止。糖原性腹泻糖吸收不良导致腹泻，多为肠炎后继发糖吸收不良；大便次数多，呈稀水样便、看不到粪质，带有泡沫、有酸臭味。大便中的糖大于0．5％，pH常小于6．0。容易发生脱水、电解质紊乱，以及生长延缓、营养不良小儿迁延性、慢性腹泻病我国的腹泻病防治方案和儿科教科书上将腹泻按病程的长短分为急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻。国外的教科书和文献大多将腹泻持续超过2周者一起论述，称为慢性腹泻(chronicdiarrhea)或持续性腹泻(persistentdiarrhea，PD)，相当于我们以前所称的迁、慢性腹泻。目前急性腹泻病，尤其需要住院的急诊重症病例有所减少，病死率下降，但迁、慢性腹泻比例增高。我国和大多数发展中国家一样，许多急性腹泻患儿病程迁延造成慢性腹泻，最后导致营养不良、生长发育障碍，进入“腹泻-营养不良-腹泻”恶性循环。小儿迁延性、慢性腹泻病小儿迁、慢性腹泻的病因复杂，包括感染、过敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等。对于大多数非HIV流行地区的患儿，慢性腹泻患者往往在2个月内有过急性腹泻史，急性肠道感染是引起腹泻迁延的主要原因。在HIV感染流行地区，慢性胃肠道感染(如隐孢子虫感染)是重要的病因。临床上对于缺乏感染证据的迁、慢性腹泻患者，应查找其他与慢性腹泻相关的病因，如蛋白过敏、继发性双糖(乳糖)不耐受等。小儿迁延性、慢性腹泻病国内外的研究表明肠道感染后腹泻迁延最重要的原因是营养不良。锌缺乏、非母乳喂养、男孩、肠致病性大肠杆菌和肠黏性大肠杆菌或空肠弯曲茵感染以及有宫内发育不良史是迁、慢性腹泻的危险因素。机体的免疫状态也是重要的因素，迟发性变态反应者、原发性免疫缺陷症或严重HIV感染儿童易发生迁、慢性腹泻。小儿迁延性、慢性腹泻病目前认为感染后所致慢性腹泻有3种机制：肠炎后肠道粘膜损伤导致继发性双糖酶缺乏所致渗透性腹泻肠炎后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻肠道病原的感染或病原的再感染慢性腹泻病因小肠：乳糜泻(celiacdisease)、克罗恩病(Crohn’Sdisease)、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病结肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤胰腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病、分泌性肿瘤(胃泌素瘤、VIP瘤等)其他：医源性腹泻、外科性(肠大部分切除、肠瘘等)、药物、神经性疾病各年龄段慢性腹泻病的常见病因婴幼儿消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏学龄前和学龄儿慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻青春期肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫病、乳糖不耐受治疗治疗原则预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药急性腹泻病的治疗饮食疗法液体疗法药物治疗饮食疗法继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后康复时间。母乳喂养者：缩短每次哺乳时间，暂停辅食；人工喂养者：米汤、稀释牛奶或代乳品；严重腹