小儿营养不良的诊断和防治

小儿营养不良的诊断和防治恩施州妇幼保健计划生育服务中心恩施州基层儿童医疗保健人员培训基地2014年8月概述•儿童的营养状况是衡量儿童健康水平的灵敏指标。据WHO统计，在发展中国家约1/3的儿童患有营养不良，很多研究表明，营养不良是造成5岁以下儿童死亡的最重要因素，严重影响儿童身心健康。•儿童营养不良不仅仅影响体格发育，同时也影响儿童的脑发育和智力发育。•早期营养状况与以后的学习能力、活动能力、甚至成年后劳动生产力都有直接的关系。因此，WHO曾指出“人民的营养福利是社会发展的前提......如果不保证大多数儿童得到最令人满意的成长和发展，政府将不会成功地加快有任何长远意义的经济发展”。•防治营养不良是一项十分艰巨的任务，不仅需要改善贫困、经济落后的社会状况，同时也需要群众自我保健意识的提高。•在我国目前由于人民生活水平普遍提高，严重的营养不良已非常少见，多数营养不良是由于热量摄入不足所造成的体重低下、消瘦和营养性生长迟缓等轻、中度症状。定义•广义的营养不良(malnutrition)应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面。今天只对前者进行论述。营养不良常继发于一些医学和外科的原因，如慢性腹泻，短肠综合征和吸收不良性疾病。营养不良的非医学原因是贫穷、食物短缺；缺乏营养知识，家长忽视科学喂养方法等。在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食，对家长进行教育和仔细的随访而得到治疗。但在许多第三世界国家，营养不良是儿童死亡的主要原因，在营养不良、社会习惯、环境和急，慢性感染之间存在着复杂的交互影响，以致治疗非常困难，并不是单单提供适当的食物即可解决。•这里的营养不足和缺乏主要是指蛋白质-能量摄入不足，临床上可分为以蛋白质缺乏为主和以热量缺乏为主两种类型。•婴幼儿营养不良是指摄食不足或食物不能充分吸收利用，以致能量缺乏，不能维持正常代谢，迫使肌体消耗，出现体重减轻或不增，生长发育停滞，肌肉萎缩的病症，又称蛋白-能量不足性营养不良，多见于3岁以下的幼儿。属中医“疳症”范畴。病因•1、摄入不足。如长期饮食不当，热量不足，人工喂养以粮谷类食物为主，质差量少，母乳不足，添加辅食不当，仓促断奶，婴儿不适应等。•2、消化吸收不良。消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常（唇裂、腭裂、幽门梗阻）；反复感染或患其它疾病：消化系统疾病如肠炎，痢疾，寄生虫，肝炎等，哺喂困难，消化功能不健全，吸收不良。慢性消耗性疾病，反复发作的肺炎，结核等。还由于长期发热，食欲不振，摄入减少，消耗多而导致营养不良。。较重的营养不良，为多种原因所致。•3、需要量增加。如生长发育快速阶段、疾病的恢复期因需要量增加而导致营养不足，其它情况先天不足如早产，双胎等。•4、相关的社会环境因素。很多研究表明，儿童营养不良与其家庭的社会经济状况、父母的文化层次、饮食习惯、家庭子女数量、居住环境、安全饮用水等有密切的关系病理生理变化•1、新陈代谢异常蛋白质：由于蛋白质摄入不足或丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡以维持基础代谢。当血清总蛋白浓度＜40g/L、白蛋白＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，使血清胆固醇浓度下降，肝脏脂肪浸润及变性。糖类：因摄入不足和消耗增多，引起糖原不足和血糖偏低，轻度时症状不明显，重者可引起低血唐昏迷甚至猝死。④水盐代谢：由于脂肪消耗，细胞外液容量增加，低蛋白血症进一步加重而出现水肿，钠在细胞内潴留，细胞外液呈低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾血症、低钠血症、低钙血症和低镁血症。⑤体温调节能力下降。•2、各系统功能低下：消化、循环、泌尿、神经、免疫系统等不同程度的受到影响。•由于营养摄入不足，机体消化，吸收利用的功能不完善，动用体内的糖元，继之消耗脂肪，蛋白质致负氮平衡，血浆蛋白，血糖，胆固醇均下降，基础代谢仅为正常小儿的70%或更低。营养不良小儿的消化道运动及分泌功能减弱，体液细胞免疫功能低落。其它如维生素A、D、B、E、钙、铁、锌等的缺乏与营养不良并存。临床表现•早期主要表现为活动减少、精神较差、体重不增继而消瘦，重度可有精神萎靡、反应差、体温偏低、脉细无力、无食欲，腹泻便秘，凹陷型水肿、感染形成溃疡、重要脏器功能损害等。临床分为三度：•Ⅰ度营养不良：体重减少15～25%脂肪层变薄，腹部皮褶厚度为0.8mm～0.4mm，肌肉不坚实。•Ⅱ度营养不良：体重减少25～40%，腹部皮褶厚度＜0.4mm，身长低于正常。脂肪层消失，肋骨、脊柱突出，皮肤苍白失去弹性，肌张力低下，不能站立，哭声无力，运动功能发育迟缓，情绪不稳定，睡眠不安，食欲低下。•Ⅲ度营养不良：体重减轻40%以上，腹部皮褶消失，身长低于正常，发育迟缓，骨龄低，脂肪层消失，颌颧骨突出，老人貌，皮肤苍白干燥，无弹性，生命体征低弱，情绪不稳定，食欲低下，或消失。易腹泻，呕吐合并感染。•常合并贫血、维生素A、B族和C缺乏及锌缺乏诊断标准•1.有较长期的膳食摄入不足，喂养不当，消化系统疾病，慢性消耗性疾病或低出生体重史。能量营养不良者以消瘦为特征，蛋白质营养不良者以水肿为特征，既有体重明显下降又有水肿者为混合型。•2、体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值得均值减2SD以下为体重低下；低于均值减2SD-3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性或急性营养不良。•3、生长迟缓：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓；低于均值减2SD-3SD为中度；低于均值减3SD为重度。该指标主要反映慢性长期营养不良。•4、消瘦：体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦；低于均值减2SD-3SD为中度；低于均值减3SD为重度。此指标主要反映近期、急性营养不良。•临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。可单项或多项指标存在，符合一项即可诊断营养不良。实验室检查•营养不良早期往往缺乏特异、敏感的诊断指标。血浆白蛋白浓度降低为其特征性改变，但其半衰期较长而不够灵敏。治疗•营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症，去除病因、调整饮食、促进消化功能。本病以预防为主，若发现儿童有近期急性营养不良，应做到以下方面：•1、深入了解病儿近期饮食和健康状况，检查体重不增或下降的原因。2、治疗原发病（如腹泻等）。•3、指导喂养，尽可能使糖、脂肪和蛋白质的比例符合3：2：1，按病情轻重、消化功能好坏，循序渐进地增加能量和蛋白质。中、重度营养不良，消化吸收功能低下者，可先按身高别理想体重给热量167-250kJ/kg(40-60kcal/kg).渐增至501-625kJ/kg（120-150kcal/kg);蛋白质从1g/kg.d开始渐增至3-4g/kg.d;营养状况好转，体重增加到接近正常时可恢复至推荐摄入量水平。•4、及时纠正水、电解质紊乱，并补充及纠正低血钾和低血钙；补充维生素和微量元素。•5、中医中药治疗，如小儿捏脊、服用开胃健脾的中药等。•6、重度、极重度营养不良者应住院治疗。调整机体内环境：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染；纠正微量营养素的缺乏：多种维生素及矿物质的补充，开始渐进性的喂养；追赶性生长：营养素种类及量根据患儿身体恢复情况增加、过渡到正常并适当加量以满足其生长到同龄儿水平；④随访并指导家长科学喂养预防•广泛开展健康教育，让母亲了解乳母喂养的优点和添加补充食物的时间、种类和原则，以及如何制作补充食物，防止婴幼儿偏食、挑食等不良饮食行为，做到摄食平衡膳食。宣传饭前便后洗手、饮用安全干净的水，预防腹泻及其他肠道传染病。•1.定期健康检测：定期检查孩子各项生长发育指标，如身高、体重、乳牙数目等，早期发现小儿在生长发育上的偏离，尽早加以矫治。•2.合理喂养：提倡母乳喂养，尤其对早产和低体重儿更为必要。尽量保证每个婴儿出生后最初4-6个月的纯母乳喂养，并按需喂哺。不能母乳喂养要尽量采用牛奶及乳制品，以保证摄入足够的热能和优质蛋白质及脂肪。不应单独依靠淀粉类为主食，因为它们缺乏优质蛋白质和必需氨基酸。按时添加辅食，保证必需的维生素、矿物质和热能。•3.积极防治疾病：积极预防治疗各种传染病及感染性急病，特别是肺炎、腹泻，保证胃肠道正常消化吸收功能，腹泻时不应该过分禁食或减少进食。腹泻好转即逐渐恢复正常饮食。•4.执行合理的生活制度：保证睡眠充足，培养良好的饮食习惯，防止挑食、偏食，不要过多地吃零食。经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒太阳，常开展户外活动及体育锻炼，增强体质。婴幼儿营养不良的膳食营养治疗原则•(1)一度营养不良儿由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患儿情况一周后再增加热卡与蛋白质食物。•(2)二度营养不良儿的消化能力较弱，待消化能力逐渐恢复，食欲好转的过程中，逐步较快地增加蛋白质类食物。注意盐的食量，防止水肿。•(3)三度营养不良儿的消化力很弱，并伴有其它合并症。应首先治疗原发病，待病情好转，以极少量，多餐维持酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质，使之逐步巩固营养素的摄入。•(4)营养食物调整补充的办法：首先应遵照循序渐进，逐步补充，不急不燥、耐心谨慎的原则。影响儿童营养的几种危险情况•在生活中有许多因素会影响儿童的营养和健康状况。要使孩子营养充足，身体健康，就必须消除这些危险因素。这些因素有：•1．寄生虫。寄生虫会把孩子需要的营养夺走，造成营养不良。预防寄生虫最重要的是注意饮食卫生。平时要做到饭前便后洗手，餐具要经常消毒，生吃的瓜果要洗净削皮等。•2．偏食和挑食。偏食和挑食会使孩子得不到丰富和均衡的营养，造成营养不良和发育迟缓。纠正的方法在于家长的正确引导。•3．不良情绪。不只是孩子本人的情绪不好会影响营养与健康，家长的情绪不好也会间接地影响孩子。因为不良的情绪会导致肠胃功能的紊乱，从而使营养受损。家长应注意在吃饭前后不要训斥孩子，为进餐创造一个良好的情绪氛围。•4．不良生活习惯。包括起居、进餐无规律、不定时，暴饮暴食等。纠正的重点在于首先家长应以身作则，以良好的生活习惯影响孩子，其次应从平时一点一滴做起，培养孩子良好的习惯，这会使孩子受益终生。