小儿血尿的鉴别诊断

血尿的鉴别诊断及研究进展南京医科大学附属南京儿童医院鲍华英2定义尿中有超过正常数量的红细胞（RBC）尿常规离心尿：RBC≥3个／HP非离心尿：RBC≥1个/HP尿红细胞计数RBC≥0.8万个/ml1小时尿红细胞排泄率超过10万或12小时尿沉渣计数超过50万3血尿的发病机制致病因素的直接损害免疫反应损伤肾小球缺血缺氧凝血机制障碍肾小球囊内压增高4分类肾小球性血尿指血尿来源于肾小球非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统2）全身性疾病引起的出血5肾小球性血尿原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病剧烈运动后一过性血尿6非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤)泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石特发性高钙尿症胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征高草酸尿症药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘等72）全身性疾病引起的出血非肾小球性血尿血小板减少性紫癜血友病弥漫性血管内凝血8鉴别诊断步骤判断真假性血尿判断血尿来源病史及体检初步判断疾病选择相应的检查9判断真假性血尿假性血尿见于红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿药物如酚红、氨基比林、利福平等新生儿尿中排出较多的尿酸盐时某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。10判断真假性血尿假性血尿见于血红蛋白尿及肌红蛋白尿：潜血阳性，但镜检阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿溶血性贫血等。非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、月经污染。11判断真假性血尿血尿应以镜检为标准潜血阳性而镜检阴性为假性血尿其他有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久低比重尿、碱性尿12判断血尿来源肉眼观察分为肉眼血尿和镜下血尿暗红色尿多来自肾实质或肾盂鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血血块较大者可能来自膀胱出血尿道口滴血可能来自尿道13判断血尿来源尿三杯试验非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病14判断血尿来源尿常规检查血尿伴蛋白尿＞++时考虑病变在肾小球尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石15判断血尿来源尿红细胞形态检查肾小球性血尿大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主非肾小球性血尿尿红细胞形态基本都是正常均一的注意：尿中RBC8000个/ml及尿比重1.016时结果不可靠（婴幼儿、利尿剂应用等）肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性16判断血尿来源尿RBC平均体积（MCV）肾小球性血尿低于75fl（正常血红细胞MCV80-94）尿RBC容积分布曲线（RBC自动分析仪）肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl），且呈偏态分布非肾小球性血尿高峰在高容积区（100fl），多呈正态分布17判断血尿来源免疫组化法检测尿中RBC是否被覆TH蛋白TH蛋白由远端肾小管排泌，肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白18结合病史及体检综合分析年龄特点新生儿期:新生儿自然出血症严重缺氧、窒息肾静脉血栓膀胱插管等；婴幼儿期:泌尿系感染先天性尿路畸形肾脏肿瘤溶血尿毒综合征重症遗传性肾炎部分家族性良性血尿等19结合病史及体检综合分析年龄特点儿童期:急性肾炎综合征原发及继发性肾炎泌尿系感染家族性良性血尿遗传性肾炎高钙尿症左肾静脉受压等20结合病史及体检综合分析相关病史有无前驱感染及时间关系近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎21结合病史及体检综合分析相关病史有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎血尿前剧烈运动，24-48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索家族中出血史对血友病诊断有帮助家族结石史要除外高钙尿及结石22结合病史及体检综合分析伴随症状明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染肾区绞痛要考虑泌尿系结石瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等23结合病史及体检综合分析伴随症状有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点应考虑流行性出血热伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴感觉异常，应考虑Febry病24选择相应的检查非肾小球血尿者清洁中段尿培养尿钙/肌酐比值＞0.21时，则测定24小时尿钙疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查常规B超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物25选择相应的检查非肾小球血尿者腹平片可观察不透X光结石和钙化灶静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用CT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘等膀胱镜检查26肾小球血尿者选择相应的检查24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度B超观察肾脏大小及内部回声等27肾小球血尿者选择相应的检查肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴高血压及氮质血症者伴持续低补体血症者有肾炎或耳聋家族史者28肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值常见是：IgA肾病薄基膜肾病轻微病变型肾病局灶节段性肾小球硬化结合肾活检检查分析29不常见的：Alport综合征脂蛋白肾小球病纤维连接蛋白性肾小球病胶原Ⅲ肾小球病结合肾活检检查分析30免疫病理：抗肾小球基膜肾小球肾炎IgA肾病IgM肾病狼疮性肾炎肝炎相关性肾小球肾炎Alport综合征轻链沉积病价值极大结合肾活检检查分析3132血尿的研究进展33单纯性血尿：尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及其症状者，即为单纯性血尿。1979年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草案中称为“无症状血尿”（asymptomatichematuria）,1981年又修订为“单纯性血尿”，与国际上的“孤立性血尿”（isolatedhematuria）含义相似。单纯性血尿34肾活检病理改变各家报道不一，与其肾活检指征及检测手段不一有关。Cubler和Habib报道245例肾组织学所见，65%为IgA肾病；在经电镜检查的85例中有37例为Alport综合征，16例有弥漫性肾小球基膜变薄、32例肾小球正常或轻度非特异性改变。匈牙利S.Turi报道47例中系膜增生17例、Alport综合征14例、局灶增生5例、膜增生肾炎3例、IgA肾病3例、微小病变和膜性肾病各2例、局灶节段硬化1例。单纯性血尿35我国上海市儿童医院50例活检结果，系膜增生性肾炎27例(54%)、IgA肾病7例(14%)、轻微病变7例(14%)、局灶节段性肾炎6例(12%)、IgM肾病3例(6%)。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病变为多见。单纯性血尿361968年由Berger首先报道，故又名Berger氏病。IgA肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见IgA肾病(IgAN)是一免疫病理学诊断病名，其特征是肾小球系膜区有弥漫性的IgA沉着，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点IgA肾病37发病率：日本、法国、意大利、澳大利亚占所有原发性肾小球疾病的18%~40%，美国、英国、加拿大占2%~10%。中国成人报道占原发性肾小球疾病的26%~34%。儿科占肾活检标本的7.3%。提示：发病可能与环境因素和遗传因素有关IgA肾病38临床表现IgA肾病者6岁以上儿童占96.4%(162/168)，6岁以下仅占极少数IgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到肾功能不全IgA肾病39临床表现孤立性血尿型孤立性蛋白尿型急性肾炎型迁延性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型IgA肾病40实验室检查尿检查：镜下红细胞数个或满视野，常见红细胞管型。尿蛋白少量，一般少于1g/24小时。尿红细胞形态多为非均一型，极少数为均一型血生化检查：血沉、补体C3、血尿素氮、肌酐一般正常。肾病综合征表现者血清蛋白降低。成年患者30%~50%的血清IgA增高，而儿童患者仅8%~16%增高。所以血清IgA增高对IgA肾病诊断意义不大。部分病人血清可检出IgA免疫复合物IgA肾病41诊断上呼吸道或肠道等感染期出现发作性肉眼血尿或镜下血尿,排除其他原因所致的血尿肾活检在毛细血管壁以及系膜区见到以IgA为主的免疫球蛋白沉积,排除其他疾病，包括继发性IgA肾病改变的过敏性紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮和慢性肝病等IgA肾病42鉴别诊断家族性良性血尿非IgA系膜增生性肾炎Alport综合征慢性肾炎急性发作IgA肾病43治疗预防性抗生素或摘除扁桃体，可减少肉眼血尿的发作，但对进行性肾衰的是否有益尚无肯定结论病理表现较严重的IgA肾病选用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分病儿蛋白尿和血尿减少或消失，但仍可再次复发苯妥英钠：可降低血清IgA水平，减少肉眼血尿发作，对病理改变无显著影响强力霉素：据报道可延缓肾衰竭的发生IgA肾病44维生素E：血尿和蛋白尿减少，且可减缓肾功能的恶ACEI类：可使尿蛋白减少，延缓肾病理进展有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾衰竭：可用甲基泼尼松龙、环磷酰胺等冲击治疗；血浆置换清除循环IgA免疫复合物血尿为表现者：可用中药如茜草、旱莲草、仙鹤草、益母草、白花蛇舌草、紫珠草、白茅根、穿山甲、丹参、牡蛎、田三七粉、黄芪、白术、防风、银花、连翘等IgA肾病治疗45预后本病预后一般较好有报告80%病例持续存在血尿和蛋白尿数十年而不出现肾衰竭，50%的病例5年内可自行缓解日本报告241名IgA肾病儿童，从发病随访5、10、15年分别有5%、6%、11%患儿发展成慢性肾功能不全但亦有研究显示，随访20年后儿童期起病的患者约30%进入终末期肾脏病，是导致终末期肾病最主要的病因之一。IgA肾病46预后发病年龄小的比年龄大的预后好，有肉眼血尿者比无肉眼血尿者预后好，尿蛋白1g/d者预后较差肾脏病理呈弥漫性系膜增生、肾小球硬化、新月体形成或球囊粘连，伴中度或重度小管-间质病变，上皮下有电子致密物沉积或肾小球基膜有溶解者预后不良IgA肾病47Alport综合征本病临床以肾小球性血尿，神经性耳聋，眼异常，进行性肾功能不全，病理以电镜下肾小球基膜增厚，撕裂，分层为特点48遗传方式：编码Ⅳ型胶原α5链的基因COL4A5突变的X连锁显性遗传型；编码Ⅳ型胶原α5链的基因COL4A5和编码Ⅳ型胶原α6链的基因COL4A6均突变的X连锁显性遗传型；编码Ⅳ型胶原α3链的基因COL4A3或编码Ⅳ型胶原α4链的基因COL4A4突变的常染色体隐性遗传型；尚未确定突变基因类型的常染色体显性遗传型Alport综合征49Alport综合征根据临床表现、阳性家庭史以及电镜下组织的特殊病理变化可作出诊断，其中肾组织的电镜检查一直被认为是确诊该病的重要和唯一的依据。Flinter等认为如果血尿或慢性肾衰或二者均有的患者，再符合如下四项的三项便