复发性流产

复发性流产概述自然流产是指妊娠于28周以前终止，胎儿体重在1000g以上者。连续自然流产三次或三次以上者称为习惯性流产。近年来常用复发性流产（recurrentabortion）替代原来的名称。定义为连续两次或两次以上自然流产者。早期流产常见的原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下等。晚期流产常见为子宫畸形或者发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤诊断复发性流产的病因十分复杂，诊断时尽量全面、彻底。要求夫妇双方的参与，共同诊断1、病史及临床表现（1）夫妇双方的年龄，若年龄大于35岁，胎儿核型异常发生率增加，流产的发生率亦增加（2）询问患者的月经史、婚育史（3）流产的情况：流产的次数，流产史孕周，流产时有无B超及妊娠检查，流产物是否检查及结果如何，是否做过其他的检查（4）夫妇双发的既往病史：包括心脏病、肾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及内分泌疾病等（5）家族史：父母健康情况，兄妹有无子女（6）个人史：有无接触有毒、有害物质及射线，有无烟酒等不良嗜好。2、体征（1）系统体格检查：注意有无代谢性疾病表现，如多毛、肥胖、泌乳等（2）妇科检查：有无炎症表现；有无宫颈松弛；子宫大小形态是否正常，有无先天畸形；有无附件包块等。疑有宫颈功能不全者，应在非孕期月经后半周期（黄体期）行宫颈扩张试验，宫颈内口可畅通无阻地通过8号扩张器即可诊断主要检查：1.染色体异常：Ⅰ.胚胎染色体异常（发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检染色体，需要新鲜绒毛组织，很多小医院无此项检查）。Ⅱ.夫妻染色体异常（抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响，我院周一至周五随时可以检查）。2.内分泌异常：Ⅰ.多囊卵巢综合症（月经第三天至第五天抽血进行性激素测定，每个月自测基础体温和月经干净后行妇科B超）Ⅱ.甲亢或甲减（甲状腺激素检查，不受月经周期影响）Ⅲ.高泌乳素血症（上午9点左右可以不空腹，静坐15分钟后抽血测定，不受月经周期影响）Ⅳ.糖尿病/胰岛素抵抗（空腹血糖和胰岛素，口服葡萄糖后再测血糖和胰岛素）Ⅴ.黄体功能不全（自测每个月的基础体温）Ⅵ.排卵障碍（月经第12天以后B超监测卵泡发育至卵泡排出）3.生殖系统解剖异常Ⅰ.宫腔粘连（B超、宫腔镜、子宫输卵管造影，可以在月经干净后马上进行检查）Ⅱ.子宫畸形（B超、宫腔镜、造影等手段检查）Ⅲ.宫颈机能不全（宫颈扩张试验、B超、造影等手段检查）4.感染因素Ⅰ.支原体、衣原体等（取宫颈粘液，非经期）Ⅱ.TORCH、HIV、RPR等（随时可以抽血）5.血栓因素Ⅰ.先天性血栓前状态（凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸：上海瑞金医院血液科查得比较准确）Ⅱ.获得性血栓前状态（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次左右，每次间隔3周，不需空腹；血小板聚集，D二聚体等需空腹）6.免疫因素Ⅰ.自身免疫型（抗心磷脂综合症：需反复抽血3-5次，每次间隔3周，与月经周期无关）Ⅱ.同种免疫型（封闭抗体或HLA或MLCT：上海红房子医院）7.子宫血供因素Ⅰ.非孕期：排卵后第七天左右，超声查子宫动脉血流（上海一妇婴、仁济医院可查）Ⅱ.孕期：早孕6-7周/中孕12周子宫动脉；孕20周、30周脐动脉超声检查。8.男方检查：精液全套（禁欲3-5天查精液）除了上述因素以外，还有很多不确定因素，目前医学手段无法查出。经过如此多的检查，我们才能给每位病人寻找到病因，并给予对因治疗。治疗：1、染色体异常染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法，其措施主要是遗传咨询，估计胎儿染色体的复发概率。就部分遗传疾病而言，胚胎种植前遗传学诊断（PGD）可对植入母体宫腔前的胚胎进行遗传学的分析，选择无遗传缺陷的胚胎进行移植2、生殖解剖异常（1）子宫畸形：纵隔子宫可在宫腔镜下在B超或腹腔镜的监测下进行纵隔电切术；残角子宫在腹腔镜下行残角子宫切除术。（2）宫腔粘连：可在宫腔镜下在B超或腹腔镜的监测下进行宫腔粘连分离术，治疗过程主要包括4个内容：分离粘连；预防再粘连；促进子宫内膜增殖；明确子宫腔已恢复正常（3）宫颈机能不全：手术时机的选择：较前次流产时间提前1-2周为宜，最佳时间是孕12-14周，此时基本可排除因胎儿异常及内分泌因素所致的流产。过早手术易致流产，过晚宫颈口已开始扩张，手术效果差3、内分泌治疗（1）黄体功能不全：治疗方法包括于预期排卵日注射HCG，黄体期及孕10周内行黄体支持。如果黄体功能不全继发于高泌乳素血症，应给予溴隐亭治疗（2）高泌乳素血症：溴隐亭每天2.5-10mg,分2-3次口服，定期检测血泌乳素水平，调整剂量，连用3-6个月。治疗中应监测泌乳素水平，调整为最低有效剂量。4、免疫治疗经病因筛查，排除遗传、解剖、感染、内分泌因素后，多数不明原因的复发性流产是免疫因素导致。（1）主动免疫治疗：经免疫学检查，有封闭因子缺乏者可进行主动免疫治疗，即以丈夫或第三者的淋巴细胞或滋养叶合体细胞膜为免疫原，通过同种致敏反应，促使患者产生个体特异因子或封闭因子，抑制T细胞识别胎儿抗原，避免母体对胚胎的免疫排斥（2）被动免疫治疗：免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，有利于自身抗独特抗体产生不足的复发性流产者。（3）抗心磷脂抗体综合征治疗：目前公认的治疗方案。主要采用肾上腺皮质激素和抗凝剂治疗5、其他治疗对于有感染的患者，应针对不同病原体，选择最敏感的药物治疗.