复印病历中存在的问题与对策

复印病历中存在的问题与对策班级：35期科研二班姓名：赵海录学号：107602125850复印病历中存在的问题与对策1、释义病历复印制度是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存的制度。2、问题2、1复印病案程序不清自从《医疗机构病历管理规定》向社会公开之后，越来越多的患者及亲属懂得保存病案资料的重要性。但他们不知如何查询和复印病案资料。也没有带任何身份证明和办理有关手续就直接到病案科索取资料．甚至有些患者及亲属无理要求将病案资料取出带走。针对他们对《医疗机构病历管理规定》的意义认识不够和办理复印病案资料的程序不清，我们按照病案管理的有关规定耐心解释并指导如何办理查询和复印病案资料的有关手续。使患者顺利办完复印手续满意而归。2、2一视同仁，依法办事当前公众对《医疗事故处理条例》的有关规定和法律意识的提高，患者有权复印或复制病案资料。根据条例规定患者可以复印门诊病历、住院志、规定的客观的病历资料。病案资料公开，病案的透明度较以前明显增强．无论是何人需要查询复印病案资料时，都必须携带身份证明和办理相关手续方可到病案科查询和复印病案资料否则不给办理。例如：一次有位律师工作者要求复印当事人的全部病历资料，当时我们按《医疗机构病历管理规定》只能复印客观病历资料，这位律师不理解与我们发生争执，还要投诉我们，但我们还是坚持原则，严格按照病案管理规定，坚持一视同仁，依法办事。2、3警惕骗取病历行为在建立新的医疗保险制度以来，各类保险公司不断推出新的医疗险种。为了配合各类医疗保险公司和广大参保人的合法权益不受侵犯，在工作中应警惕骗取病历的行为。例如：有一位患者亲属要求复印患者的住院病案资料。我们按照规定给予复印。当这位患者亲属查阅患者的既往史记录的发病时间与投保时间有矛盾时，才恍然大悟!此时要求私自更改病历内容却被我们当场拒绝，因此保护保险公司，避免一起骗保行办。2、4提高病历质量，杜绝不合格病历病案是医务人员诊疗活动中对病人健康状况和诊治过程的全面原始记录，是医护人员进行正确诊治的科学依据。是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料、并有重要的法律作用、更是医疗事故或医疗纠纷论定是非、判明责任及医疗技术鉴定或司法鉴定的重要依据。但是在多次的复印病案资料过程中发现病历书写质量存在问题。2、4、1病历记录不完整不及时当患者要求复印某外科手术记录单时，发现该患者的手术记录单是一张空白，上面无任何记录。当我们发现此问题后立刻通知有关医师填写，补全手术记录。如此重要的手术记录漏填，一但发生医疗纠纷医院和当事的医务人员将十分被动，真是有理说不清。2、4、2病历记录不真实医疗文件所记录的内容必须客观存在的事实，而不是虚构的主观臆测和捏造。复印病历时发现某患者曾经多次住过院。有好几本出院病案，但他的年龄、身份证号码、电话号码、家庭住址每次都不相同，就既往史也填写不真实。当时不知哪份是正确的，只能请当时的主管医师来断定。因此临床医师应认真填写每项记录。2、4、3病历书写缺乏逻辑性医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾。例如：有一份病案首页上填写是“男性”，而既往史上记录“月经史；生育史”。这些逻辑性错误的医疗文件易成为医疗纠纷的焦点，因此请临床医师勿必谴嗔，科主任应严格把关。杜绝不合格的病案出科。3、对策3、1加强病案质量管理措施3、1、1强化质量意识组织医务人员学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》以及《执业医师法》等法律知识，提高广大医务人员在对病案处理医疗纠纷中的证据作用的认识。明确重视病案质量不但是对病入和医院负责，更是对自己负责，使他们树立自我保护意识。3、1、2狠抓病历书写质量对新来的住院医师、进修医师、实习生书写的病历科主任应严格把关，对不合格的病历一律退回重写。经常对他们进行病历书写规范培训，掌握病历书写方法，杜绝涂改、伪造的病历，做到不合格病历决不出科。3、1、3成立病案质量监督机构组建一支高素质的院级病案质量管理委员会．由副院长负责组织临床高年资主治以上的医师组成病案质量检查组。定期对病案进行抽查、评份，对病历书写好的科室和个人给予奖励。对病历质量较差的特别是出现乙级、丙级病历的个人给予批评和处罚。同时还挑选一批业务素质高，责任心强的中级职称以上的医师担任病区的病历质控医生，负责对病区的每份出院病历进行检查、评分，科主任进行最后把关，做到层层负责，人人重视，共同提高病历质量。3、2加强病案管理的宣传力度自从《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》出台各地后成立《医疗机构事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》文件精神，听有关法律知识讲座，提高医务人员的法律意识。另在宣传栏内公开向公众宣传两个文件精神和法律知识内容，也可发一些宣传材料给患者或亲属了解当前《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》立法意义。临床医师还可以指导患者如何复印病案资料，省去患者出院后再来复印病历的麻烦和许多不便。3、3完善病案管理随着病案成为重要的法律依据，病案管理人员在管理病案中将面许多新的问题，因此要求病案管理人员不断学习新的知识，才能适应当前医疗市场的需要。同时严格审核病案质量，认真执行《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》，依法办事，保障合法复印病历，以便更好地保护患者和医务人员的合法权益。4、注意事项4、1加强法律道德教育,提高病案室人员素质病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分,它的地位和职责要求病案复印人员除必须具备一定的医学知识、管理能力和沟通能力外,同时必须认真学习病案管理的有关法律法规,深刻领会其实质,努力提高自身法律意识,自觉遵守病案管理法律法规,还必须具有良好的思想道德修养和优秀的个人品质,才能做好病历复印工作。4、2病案室制定病历复印管理制度医疗机构病历管理规定中明确规定患者有权复印病案资料,并对受理程序、复印范围做了具体规定。病案室必须制定相应的病历复印管理制度,明确病历资料复印的手续、流程、内容以及可提供的范围。需要复印病案资料的人员,应出示患者本人及代理人身份证和有关证明材料,经医务处审核批准后,病案管理人员方可在复印申请人在场的情况下复印病案资料的客观部分,以示真实性。病案室人员应在病历复印件上加盖病历复印专用章,并将所有身份证和关系证明材料的复印件存于病历中,以备后查。4、3病历复印范围医疗机构病历管理规定第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即人院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4、4申请复印病历需提供的证明材料医疗事故处理条例强调了患方复印病案的权利,还规定了申请复印病历的特定人员,医院不得将病案复印给非权利人,以维护患者的权利及隐私,申请人需提供的证明材料:1、申请人为患者本人的,应当提供有效身份证。2、代理人复印病历应持患者身份证、代理人身份证、患者签名及按指印的委托书。3、申请复印未成年人病历需持监护人身份证、患者户口本。4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的介绍信或户口本。如申请人为死者近亲属代理人,还要有代理人身份证。死者近亲属签名及按指印的委托书。5、公、检、法复印病历来人要出示单位介绍信、工作证,同时是两人来取证方可予以配合。6、申请人为律师复印病历,要有患者或家属的授权书及证件的原件或复印件,律师要出示介绍信及在有效期内的律师证。7、保险公司出示介绍信、专职调查证、身份证、保险合同、被保险人的授权即可给予配合4、5进一步完善病历复印工作1、公章由专人负责,病历复印后在首页空白处写明复印页数、复印日期,加盖公章及封口章。2、建立病历复印工作登记本,将患者姓名及来人与患者关系进行登记,同时将复印的页数、日期一并登记。3、良好的服务态度决定着工作成效,通过耐心细致的讲解来达成一致取得合作。当有人有过激言语或举动,不能正面与其发生争执,而是耐心解答,多应用文明用语来缓和气氛。如复印申请人不合法或不合程序的申请,病案室人员一定要委婉拒绝。如复印申请人对复印的病历内容有疑问或不理解的地方,能解释的尽量解释,不清楚的问题,不可随意回答和评价,避免产生矛盾。接待医疗纠纷情绪激动的患者及其家属,病案室人员更要注意服务态度,以免激化矛盾。4、复印前仔细询问复印的目的,反复交待如何保管使用病历复印件。5、病历的及时回收是及时为患者提供病历复印件的保证,并主动下临床承担未归档病案复印。参考文献：[1]易应萍.浅析制约电子病历的主要问题[J].医学信息,2004,17(5):259-260.[2]潘溪柳，陈爱娟,许恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志,2006,23(7):886-887.[3]唐赛贞，姜月宜.复印病历中存在的问题与对策[J].《中国病案》2004年第5卷第9期[4]王新龙.病历复印的注意事项[J].哈尔滨医药2010-09-20