外科学人卫版知识点总结

骨折概论骨折的并发症：早期并发症1)休克：严重损伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。(2)脂肪栓塞综合征：发生于成人，是由于骨折处骸腔内血肿张力过大破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。(3)重要内脏器官损伤：①肝、脾破裂。②肺损伤。③膀肮和尿道损伤。④直肠损伤。(4)重要周围组织损伤：①重要血管损伤；常见的如伸直型肱骨踝上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤，胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤，股骨踝上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤。②周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肋骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肤骨行走的挠神经，腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。③脊髓损伤;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。5)骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由损伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血—水肿—缺血的恶性循环，根据缺血的不同程度导致：①濒临缺血性肌痉挛。②缺血性肌痉挛。③坏疽。晚期并发症(l)坠积性肺炎：多发生于因骨折长期卧床不起的患者，特别是年老体弱和伴有慢性病的思者，有时可因此而危及患者生命，应鼓励思者及早下床活动。(2)褥疮：严重骨折后患者长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍易形成褥疮。3)下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之损伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。(4)感染：开放性骨折特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。(5)损伤性骨化：又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节。(6)损伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起损伤件关节炎，致使关节活动时出现疼痛。(7)关节僵硬：患肢长时间因定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积.发生纤维粘连.并伴有关节变和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。(8)急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的病性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。(9)缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死。(10)缺血性肌挛缩：多为骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，是骨折最严重的并发症之一。它可由骨折和软组织损伤所致，也常因骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。一日发生则难以治疗，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手和爪形足。肘关节解剖：由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带构成。肘关节脱位诊断：上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀。活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扪及凹陷；肘后三角关系发生改变；应考虑肘关节后脱位的存在。肘部正、侧位x线摄片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折。侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。（1）体温＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒细胞＞10%.。骨折治疗的三大原则：复位、固定、康复治疗。功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。桡骨下端骨折：是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。多为间接暴力所致。表现：伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。骨折分类：（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分闭合性骨折、开放性骨折。（二）根据骨折的程度和形态分为不完全性骨折（裂缝骨折、青枝骨折）完全性骨折（横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）。（三）根据骨折端稳定程度分类为稳定与不稳定骨折。肱骨髁上骨折：多发生在10岁以下儿童，多为间接暴力所致。治疗：手法复位外固定（在持续牵引情况下，术者双手2~5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位，不需多次复位。股骨胫骨骨折:分类（一）按骨折线部位分为股骨头下骨折、经股骨胫骨折、股骨颈基底骨折。（二）按X线表现为内收与外展骨折。（三）按移位程度分1、不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。2、完全骨折但不移位。3、完全骨折，部分移位。4、完全性移位的骨折。胫骨平台骨折：治疗原则1、重建关节的相对吻合关系。2、重新恢复胫骨对线。3、适当支撑，维持关节面的吻合和支持。4、修复损伤的半月板及韧带。手术指针1、关节面台阶〉2mm。2、关节面塌陷〉5mm。3、轴位对线不良〉5°.4、合并韧带损伤膝关节不稳。治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长度。胸腰椎的解剖结构和三个纵轴的稳定性：前柱——椎体的前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱——椎体的后1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱——后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突。急救搬运：采用担架，木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上，或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。腰腿痛解剖概要：1、脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立时各种负荷力均集中在腰骶段，故容易发生急慢性及退行性变化。2、脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊柱连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。腰腿痛性质：1、局部疼痛，是由于病变本身或继发性肌痉挛所致，较局限，有明显压痛点。2、牵涉痛或感应痛，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。3、放射痛是神经根受到损害的特征性表现，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。腰腿痛压痛点：病人俯卧位，放松肌肉后易找到压痛点，如棘上、棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或相邻两棘突之间；第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘。腰椎间盘突出症：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的病因之一。椎间盘退行性变是基本因素。分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出症。手术治疗的目的是迅速缓解疼痛，减少并发症。颈椎病：指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状体征。化脓性骨髓炎：最常见致病菌是金黄色葡萄球菌。手术目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。肾损伤：病理1、肾挫伤一般症状轻微，可以自愈。2、肾部分裂伤3、肾全层裂伤4、肾蒂损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热尿道损伤：损伤多见于男性，因其解剖结构长而细，有三个生理性狭窄，尿道球部损伤时因血液渗入使会阴、阴囊、阴筋肿胀。后尿道损伤最常见膜部，常并发尿道狭窄泌尿系统感染致病菌多为革兰阴性杆菌。尿标本的采集，有三种方式:1.分段收集尿液，一般采用中段尿；2.导尿常用于女性病人；3.耻骨上膀胱穿刺。上尿路感染表现：发热，腰痛，膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛、血尿）泌尿系统结核“肾自截”全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变好转和愈合，膀胱刺激征也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况就是肾自截。“挛缩膀胱”结核结节可相互融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少。肾结核典型症状：尿频、尿急、尿痛。检查选静脉尿路造影IVU可以充分了解分侧肾功能、病变范围及程度，对肾结核治疗方案的选择必不可少。肾积水：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。发作时患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心呕吐，尿量减少，患侧腰部扪及包块。尿石症：容易复发。体外冲击波碎石适用于肾、输尿管上段结石。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤。肾盂肿瘤多数为移行上皮肿瘤。膀胱癌最常见最早出现的症状是血尿，间歇性无痛性血尿。胃癌胃溃疡病史和诊断病程短，发展快，呈进行性，疼痛无规律，持续性加重，抗酸剂常不能有效，常有食欲减退，恶心呕吐病程缓慢，反复发作，长期典型溃疡发作史，用抗酸剂可缓解，一般无食欲减退。体征短期出现食欲减退、贫血、恶病质、消瘦，出现上腹包块，晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠前凹肿块。如无出血、幽门梗阻等并发症则全身情况变化不大。化验和检查胃液分析胃酸减低或缺乏，可能查到癌细胞，大便隐血常呈持续阳性。胃酸正常或减低，查不到癌细胞，合并出血时大便隐血阳性，治疗后转阴X线钡餐检肿瘤处胃壁坚硬，蠕动波中断或消失，胃壁不坚硬，蠕动波可通过溃疡面，查溃疡面大于2.5cm，龛影不规则，边缘不整齐，突出胃腔内肿块可有充盈缺损溃疡面小于2.5cm，为圆形或椭圆龛影，边缘平滑，也无充盈缺损急性穿孔：是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见外科急腹症。临床表现多数病人有溃疡病史，情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食或服用皮质激素药物常为诱发原因，骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛，腹肌“板样”强直。胃大部切除术后胃肠道重建基本方式是胃十二指肠吻合或空肠吻合。（1）毕Ⅰ式胃大部切除术（2）毕Ⅱ式胃大部切除术：切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端吻合。肠梗阻：肠容物不能正常运行、顺利通过肠道。按照病因可分为三类：一、机械性肠梗阻最常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠容物通过发生障碍。二、动力性肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。三、血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。按肠壁血供情况分为：1．单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；2．绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死临床表现：肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。1）腹痛：机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在部位。腹痛发作时可听到高亢肠鸣音，有时能见到肠型和肠蠕动波。2）呕吐：在早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。一