囊内白内障摘除术

囊内白内障摘除术7概述所谓囊内白内障摘除术，是指将浑浊的白内障成分连同透明（大多数情况下如此）的囊膜一起摘除的手术方法。它是以牺牲囊膜和与囊膜有关的眼内稳定性为代价的。囊内白内障摘除术需要较大的手术切口、特殊的手术器械，对玻璃体扰动比较大。手术后需要卧床很长时间，常使患者难以接受。由于整个晶状体被摘除，术后并发症如角膜失代偿、瞳孔上移、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等经常发生。特别是难以矫正的无晶状体眼状态，常常使患者难以接受。由于以上诸多缺点，目前在临床上已很少应应用。8适应证囊内白内障摘除术适用于：1.因各种原因不适合行囊外白内障摘除术的老年性白内障（图8.6.1-1）。2.部分外伤性白内障合并晶状体内异物，前囊膜创口已闭合，晶状体完整者（图8.6.1-2）。3.晶状体脱位或半脱位、晶状体畸形（图8.6.1-3）。4.某种类型虹膜炎并发白内障，估计囊内摘出后可减少术后反应者（图8.6.1-4）。]9禁忌证以下情况不宜做囊内摘出术。1.30岁以下青年或婴幼儿白内障，由于玻璃体晶状体囊膜韧带使晶状体与玻璃体紧密相连，如做囊内摘除术，容易牵拉玻璃体使之脱出。2.慢性虹膜炎所致的虹膜广泛后粘连，甚至发生瞳孔闭锁或瞳孔膜闭者。3.高度近视眼常合并玻璃体液化，有玻璃体丧失倾向者。4.对侧眼曾经历囊内白内障摘出术且有玻璃体脱出，或者术后发生黄斑囊样变性者，不宜行囊内摘出术。]10术前准备1.全面评价全身疾病和病灶。2.术前3天开始，以抗生素眼液点眼，手术当日清晰，以0.25%氯霉素或庆霉素溶液冲洗结膜囊和泪道。11麻醉以2%利多卡因同0.75%布比卡因按3∶2或1∶1混合作球后麻醉，或作球周麻醉；同时作瞬目麻醉。尔后以机械压迫眼球以达到软化眼球目的。]12手术步骤1.开睑以钢丝开睑器开睑（图1）。图1图2或以缝线开睑。缝线开睑须在上下睑皮下浸润麻醉后进行，上睑作1～2个，下睑作1个褥式缝线，距睑缘3mm（图2）。2.上直肌固定缝线以直齿镊于12点时钟位角膜缘后8mm处夹住上直肌肌腱，以圆针带1-0丝线贯穿上直肌附着点后方，缝线作牵引上直肌（图3）。图3图43.制作结膜瓣作以角巩膜缘为基底的结膜瓣，宽5～6mm，翻转结膜瓣剥离至角巩膜缘。也可作成以穹隆为基底的结膜瓣，即以眼科剪沿角膜缘剪开结膜（图4）。4.角巩膜缘切开及预置缝线充分暴露角巩膜缘并止血。在角巩膜缘灰白线偏后作垂直板层切开，深达2/3全层，切口力求整齐规范。切口范围可自9∶30～2∶30时钟位。分别于11∶00和1∶00时钟位作两根预置缝线。以4-0黑线或6-0Vicryl可吸收缝线作1/2全厚缝合，然后自切口沟槽内拉出线套（图5）。图5图65.切开角巩膜缘将预置缝线整理好后分置两侧。以尖刀片沿与虹膜面近平行的倾斜角度穿透切口（图6）。尔后用角巩膜剪向两侧扩大切口到预定位置。注意保护好预置缝线不被剪断（图7）。图7图86.于鼻上方或颞上方作一虹膜根部切除。对瞳孔后粘连者，可以显微虹膜恢复器自虹膜周切孔插入虹膜后以分离粘连（图8）。7.整理好预置缝线后，助手以有齿镊轻轻掀开角膜瓣，用吸水海绵吸干晶状体表面水分。并手持盛有BSS的注水器，以备一旦冷冻水误粘虹膜组织时能及时注水松解。术者左手持虹膜恢复器将虹膜推向切口后唇，以显露晶状体上方及赤道部。右手持冷冻头轻放于晶状体上1/3表面。开始制冷数秒后，当冷冻头周围出现约3mm直径的冻结的白圈时，表示粘结牢固。轻轻摆动冷冻头，并以交替提拉动作扯断上方及两侧悬韧带，缓慢将晶状体向前上方提拉，直至越过切口将其摘除（图9）。图9图108.关闭切口，随着晶状体挽除，立即关闭切口，并收紧预置缝线结扎。拉紧的预置缝线总是向着巩膜侧，如向相反方向牵拉，反会使切口张开。以5-0丝线或10-0尼龙线间断或连续缝合切口，整复虹膜，使瞳孔恢复成圆形。整复并缝合结膜（图10）。]13术中注意事项1.冷冻点要选择合适，一般应选在上方赤道部与前极连线中点，靠上易粘着虹膜，太靠中心则易损伤角膜。2.冷冻头与晶状体附着处一定要保持干燥，一般于冷冻操作前先以棉棒吸干晶状体表面水分。3.如白内障已成熟或过熟，则冷冻时间应相应加长，以使冷冻达到液化的深部，使粘着力增强。14术后处理1.术毕散瞳，结膜囊涂抗生素膏，盖单眼或双眼，平卧送回病房。2.每日一次无菌换药，局部点抗生素眼液及5%新福林眼液散瞳，必要时可全身应用抗生素及糖皮质激素。3.术后如有眼压升高，可适当应用乙酰唑胺或20%甘露醇等制剂，以降低眼压。4.术后5天拆除结膜缝线；角膜缝线应于10天以后拆除。现代囊外白内障摘除术7概述现代囊外白内障摘除术是现代眼科显微手术技术的发展和后房型人工晶状体植入技术发展的必然结果。同传统囊外白内障摘除术比较，现代囊外白内障摘除术的突出特点是显微手术和闭合注-吸系统的应用，更少盲目性和创伤性，从而使白内障手术无论是方法上还是手术效果上，都进入以往任何方法都无法与之比拟的新阶段。现代囊外白内障摘除联合人工晶状体植入术，以其操作简单、安全、并发症少、无晶状体眼可得到一期矫正等优点，迅速得到普及。20世纪80年代初，现代囊外白内障摘除技术被介绍到我国。此后，在眼科同道的共同努力下得到迅速普及和提高。至80年代中后期，国内显微手术的开展已形成相当规模。几乎与此同时，一种全新概念的现代手术——超声乳化白内障吸出术已经逐渐在临床普及。20世纪90年代，是超声乳化白内障吸除技术发展最快的时期。发达国家几乎95%以上白内障医生可以熟练掌握这一技术。我国现代白内障手术技术发展尽管不太平衡，但经过不懈努力，总体水平已与发达国家基本持平。国内许多学者对现代囊外白内障摘除技术进行不断探索。其中最突出的特点是借鉴了在保持囊外手术基本特点基础上，采用超声乳化手术的小切口进行非超声乳化白内障摘除术。这一手术不但要求术者有熟练的囊外白内障手术技术，还要求掌握诸如隧道切口、撕囊、水分离、劈核等超声乳化手术技巧，使现代囊外白内障手术技术又向前推进了一大步。]8应用解剖（1）角巩膜缘解剖（AnatomyofLimlous）：角巩膜缘是角膜向巩膜过渡的特殊组织区域，位于透明角膜和白色巩膜之间，呈灰白色条带状外观，宽约1.5～2.0mm。角巩膜缘与周围组织的毗邻关系如图8.6.2-0-1A。角巩膜缘的毗邻：前界相当于前弹力层止点（图8.6.2-0-1B，B），即球结膜附着点的前面约0.75mm；后界则为巩膜突和虹膜根部（图8.6.2-0-1B，R）；中间以Schwalbe线（图8.6.2-0-1B，S）为界，将其分为前、后两部分。角巩膜缘不仅是传统和现代囊外白内障手术切口的进路，也是抗青光眼手术的必经之路。即使是超声乳化手术中的巩膜隧道切口，也与角巩膜缘解剖特点密切相关。（2）晶状体解剖（AnatomyoftheLens）：晶状体囊膜作为包绕晶状体物质的最外层基底膜，对于维持晶状体正常生理功能的重要性自不待言。然而，长期以来，囊膜对白内障手术本身和术后的意义，始终没有引起足够重视。直到现代显微手术概念的建立，人们才发现晶状体囊膜在现代白内障手术中已经发挥了越来越大的作用。因此，随着囊外白内障摘除、超声乳化手术以及人工晶状体手术的不断普及和提高，一个全新概念的手术方式—现代囊膜手术不断形成和完善，成为现代白内障手术的重要组成部分。①晶状体的位置和大小：晶状体为双凸面体，婴儿期晶状体接近于球形，随着年龄增长，前面渐趋扁平。成年人晶状体直径约为9～10mm，平均厚度约为4～5mm，晶状体前后凸面交汇处即为赤道部。借助晶状体悬韧带使其悬挂于虹膜和玻璃体之间（图8.6.2-0-2）。在年轻个体，晶状体与玻璃体之间有一环形区相连，称为玻璃体囊膜韧带（ligamentumhyaloidocapsul），这一环形区内的潜在腔隙称为Berger′s间隙。30岁以下个体，由于在这一区域内存在着晶状体和玻璃体的致密粘连，因此不宜作囊内白内障摘出。晶状体的正常生理位置，构成了虹膜的可靠支持，如因各种原因致晶状体脱位，虹膜将因失去支持而出现震颤。由于晶状体纤维终生不断形成，并被向核心部压缩，因此晶状体自出生后逐渐增大。这种增大趋势到成年以后将变得越来越小，因此，成年人正常晶状体的大小差异较小。但在病理情况下，晶状体的厚度将发生明显改变。比如老年性白内障膨胀期，晶状体厚度可达7mm；而过熟期白内障，由于晶状体核下沉使晶状体显著变薄，可仅为2.5mm。前房深度一般指晶状体前极与角膜内表面间距离而言，正常平均为3.5mm。当闭角型青光眼急性发作时，前房深度明显变浅；而当因钝伤致房角后退或房角劈裂时，因晶状体虹膜隔后退而使前房加深。②囊袋解剖：在现代白内障手术中，囊袋是实施许多手术步骤的重要场所，术后则是人工晶状体永久性固定的位置。据Ohmi和Apple等人对61只尸眼解剖材料测量发现，晶状体直径平均为9.6±0.39mm；睫状沟为11.1±0.5mm；而睫状突内径约为10.2mm（图8.6.2-0-3）。当去除晶状体核及皮质后，囊袋呈虚脱状态。此时，前后囊膜贴附在一起，而直径却略有扩大，从正常的9.5mm增加到10.5mm。应用Miyake技术活体观察发现，植入12.0mm长的单片PMMA人工晶状体后，囊袋将因牵张而成椭圆形，大约为11.2×9.2mm。③悬韧带具有相当好的弹性。一项尸解测量结果表明，分布在前囊膜的悬韧带可以被牵拉3.8mm的距离而不发生断裂，同正常悬韧带长度1.5～2.0mm比较几乎伸张了2倍。不过抗牵张强度随年龄而下降，大约每10年下降0.5mm。这在老年人群中，如何防止术中悬韧带离断，是一个很重要的研究课题（图8.6.2-0-4，8.6.2-0-5）。9术前检查和麻醉9.1（1）白内障一般检查（GeneralEaminationforCataractSurgery）①裂隙灯显微镜检查：检查前充分散瞳及暗室条件是必须的。充分散瞳不仅全面了解晶状体情况，同时也可查明是否有瞳孔部分或全部后粘连等（图8.6.2-0-6～8.6.2-0-8）。主要检查方法如下：A.弥散光照明法：检查前后囊膜表面有无较明显的浑浊。B.后照法：主要用于观察前囊膜改变。可对前囊膜浑浊、隆起及凹陷作出判断，即出现所谓鱼皮样粗糙面上的黑色斑。同时亦可根据囊膜表面反光色彩推测白内障发展程度。C.直接焦点照明：即光学切面检查法。可明确显示晶状体内光学不连续区。这些相互平行排列的光带主要是由于不同层次相邻组织界面折光指数不同形成的。从外到里依次为：a.囊膜；b.分离带（即皮质纤维）；c.成年核；d.婴幼年核；e.胎儿核（含前、后Y字缝合）；f.胚胎核。随年龄增长，更多细微的不连续区附加在成年核外。这些不连续区代表晶状体组织发育的不同阶段，因此，不仅可以确定浑浊在晶状体深部所占据的部位，同时也是推测许多浑浊产生于生命中哪一时期的参照依据。在前囊膜和分离囊之间存在一真正的光学空虚区，代表由上皮最新形成的纤维。这一空虚区如消失，往往是晶状体代谢变化或白内障形成最早出现的征象之一。②虹膜新月影投照试验：这是检查白内障成熟程度最简单易行的方法。从集中光源自侧面照射于瞳孔区，如白内障已形成，则由于光反射面使瞳孔区呈白色反光。如果浑浊已扩展到前囊下（成熟期白内障），则白色反光区与瞳孔应相一致，视为虹膜新月影投照度验阴性；反之，如浑浊处于晶状体某一定深度（未成熟白内障），则由于浑浊层次与瞳孔平面尚有一定厚度的透明皮质，因此，当自侧方投照时，与光照方向同侧瞳孔缘内形成的阴影，以典型的新月姿态，投映在晶状体浑浊背景上。新月影程度与白内障成熟程度成反比。虹膜新月影投照试验阳性代表进展期白内障，阴性代表成熟期白内障。对于晶状体局限性浑浊及周边部浑浊，本方法将失去诊断价值（图8.6.2-0-9）。③眼内压测定：术前了解眼内压，判断是否存在继发于膨胀期白内障、晶状体溶解、晶状体半脱位、色素膜炎、进行性房角狭窄等的青光眼，进而决定采取何种术式，可提供重要参考。特别是人工晶状体植入术前，更应对青光眼因素对手术可能产生的影响作出准确判断（图8.6.2-0-10）。④房角检查：对老年病人常规检查前