四肢痛的超声检查

四肢痛的超声检查对于儿童患者，骨骼肌肉系统的超声检查有着优于其它方法的独特优势。本文回顾了超声在评价四肢疼痛的用途，包括涉及四肢的创伤、感染、炎症和发育性疾病。骨骼肌肉系统超声检查在儿科最常见的应用是评价髋关节发育不良，超声在儿童骨骼肌肉系统中的潜在应用价值还远未发掘。一般从图象质量、有无放射性、费用等因素全面考虑，来选择对患者最佳的影像学方法。尽管MR无放射性，对软组织和骨髓水肿成像极佳，但费用高、不易获取、需使用镇静剂成为其缺点。超声对于发育中的骨骼成像质量高，便于获得，可床边操作，无需镇静剂，能够有效的通过动态扫查解决临床问题。本文回顾了超声评价儿童患者四肢疼痛的用途。儿童的骨骼肌肉系统最常应用高频线阵探头。对任何解剖及病理改变都需进行垂直两个方向的扫查。动态扫查（可能需结合斜断面）使检查者能够评价关节的运动。与无症状侧比较，可提供一个有用的正常解剖标准。诸如炎性病变，CDFI可提供附加的信息。创伤放射影像检查是骨骼肌肉系统损伤首选的有用影像工具。超声在评价软组织或软骨，特别是未成熟骨骼方面是极好的补充。超声对肌肉收缩、牵拉以及直接暴力损伤导致的肌腱病变十分敏感。超声显示肌肉、肌腱撕裂表现为组织连续性中断，通常合并局部积液。肌肉内部的撕裂或挫伤表现为正常肌肉结构消失，损伤处出血，根据出血时间的不同，出血发生不同程度的机化，回声不均匀（图1）。随访超声检查可确认血肿吸收并可能发现引起出血的潜在病理变化。图1肌肉内挫伤和撕裂。（A）患侧矢状断面声像图，左侧股直肌回声增强，肌纤维中断，代表局部的肌肉内撕裂和挫伤（弯箭头）。股直肌内可见无回声（直箭头）。（B）双侧股直肌横断面对比扫查显示左侧较健侧回声增强，肌束增宽。（LT左侧，RT右侧）血友病患儿疼痛性关节内及肌肉内出血的风险增加，超声检查能够有效的确认有无关节滑膜和肌肉内出血（图2）。合页式关节（肘关节，膝关节）是最常见发生关节内出血的部位，腕、肩、手、足及髋关节也可受累。肌肉内出血最好发于髂腰肌，比较少见的部位有腹直肌和腹膜后间隙。多次反复的关节内出血可引起关节退行性病变，X线平片可很好显示。图2（A）血友病患者髂腰肌出血，弧形强回声线代表髂骨。（B）无症状右侧（RT）髂腰肌（左图）和左侧（LT）对比（右图）。直箭头指示患者左侧髂腰肌出血。双头箭头指示髂骨。非意外骨骼创伤，超声检查可确认周围软组织的完整性，对X线平片摸棱两可的患者还可提供确诊信息，如明确干骺端骨折。如果X线平片发现骨异常，超声可以进一步评价临床怀疑的软组织损伤（图3）。图3A髌骨骨折（箭头）B髌腱深方的出血（星号），箭头所示为完整的髌腱C正常膝D膝关节脱位，胫骨相对股骨前向移位。F股骨，P髌骨，T胫骨骨骺损伤（可能由产伤所致）X线平片可能不显示，但却可被超声检出。肱骨近端以及肱骨小头的骨化中心在出生时以及出生后几个月内，X线均无法显示。常规X线检查诊断骨骺分离困难，因为骨骺的位置很难由X线平片推断出来。骨骺分离的超声表现为骨骺和干骺端连续性中断，但与未骨化的关节软骨表面的关系不变。超声检查还可用于鉴别肱骨近端或远端的骨折与脱位。青少年患者，膑腱末端的牵拉伤可引起Sinding-Larsen-Johansson病或Osgood-Schlatter病。Sinding-Larsen-Johansson病是跳跃膝（成人患病）的亚型，典型者由于运动中的反复创伤所致，如跳跃、踢、跑。本病受累部位位于髌骨下极髌腱附着处。超声表现为髌腱肿胀，回声增强，可见骨化碎片，邻近的软组织水肿。Osgood-Schlatter病累及髌腱的胫骨结节附着部，通常临床即可诊断。超声表现为髌腱增厚、邻近软骨及软组织水肿。对此两类损伤的分级主要基于临床标准，最严重的情况与髌腱纤维完全断裂相当。双侧Osgood-Schlatter病见于25%的患者。儿童Baker囊肿可继发于外伤或滑膜炎。Baker囊肿位于腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间，内充满液体。通常偶然发现，如果囊肿破裂、外漏或压迫其它结构可引起疼痛。超声检查囊肿非常优秀，据报道正确性高达100%。在儿童，超声是一种简单的方法，能够容易的确定腘窝肿物的囊性特征。Baker囊肿的超声表现为腘窝内侧边界清晰的低回声肿物，内部偶见分隔（图4）。Baker囊肿在儿童比成人少见，典型者可自行吸收。伴发滑囊炎时，应仔细的检查髌上囊，判断有无其它关节疾病的证据。图4Baker囊肿。腘窝分叶状无回声肿物。囊肿颈部（箭头）位于腓肠肌（G）内侧头肌腱（T）和半膜肌腱之间。感染和炎症超声能够显示骨骼肌肉系统的多种感染性疾病，包括蜂窝织炎，坏死性筋膜炎，滑囊炎，腱鞘炎，肌炎，关节炎和骨髓炎。蜂窝织炎（皮下组织炎症）的超声表现包括回声增强、组织增厚（包括皮肤），组织界面消失和组织内积液（图5）。CDFI显示血流信号增加可与组织水肿鉴别。软组织内的感染可被包裹形成脓肿，超声易于发现并引导引流。脓肿通常为圆形或卵圆形，内部成分不同而回声多样，后方回声多增强，脓肿壁充血而脓腔内无血流信号。超声可将脓肿与肿大淋巴结鉴别（图6）。镰状红细胞病患者易于发生软组织感染，临床表现类似于骨髓梗死。因此，超声评价和明确诊断对这类患者的治疗置关重要。坏死性筋膜炎的超声表现与蜂窝织炎相似，但超声诊断的敏感性和特异性未见报道。因此，X线平片、CT仍成为确认皮下组织内气体的检查方法。图5蜂窝织炎。注意患侧（LT左侧）皮下组织回声明显增加。图6淋巴结肿大。A前后位胸片显示左腋窝肿物。B拼图超声显示左（LT）腋窝淋巴结肿大，右侧（RT）正常。肌炎、滑囊炎和肌腱腱鞘炎超声表现为回声增强，位于周围炎性组织内或包绕其旁（图7）。肌炎的超声表现可类似于肌肉挫伤，诊断依靠病史、治疗效果和影像学随访。滑囊炎的超声表现包括滑囊壁增厚，周围积液。肌腱腱鞘炎表现为肌腱增大，腱鞘内积液（图8）。偶尔，CDFI显示肌腱内血流信号增加。双侧对比检查特别有帮助。图7肌炎。A双侧髋关节冠状切面。患儿右髋关节强迫屈曲位，有葡萄球菌感染病史，进行超声检查判断有无髋关节脱位。股骨头（e）在髋臼（Iliac）的位置正常，但与左侧（LT）对比，右侧（RT）髋关节邻近的软组织增厚，回声增强（箭头）。B轴位T2加权MR脂饱和成像显示右髋关节附近的异常信号增多。F股骨干骺端图8肱二头肌炎症，腱鞘内积液（+）。H肱骨关节炎病因可能为感染或炎症反应。儿童类风湿关节炎是最常见的非感染性关节炎。大关节好侵犯，最常受累的是膝关节。超声检查关注的问题是滑膜增厚、关节积液、软组织肿胀。增生的滑膜增厚、不规则、回声增强，CDFI显示血流信号增加。膝关节滑膜的最佳检查部位是髌上囊，但检查膝关节后方同样重要以发现伴发的Baker囊肿（图9）。能量多普勒评价滑膜充血情况可评价治疗疗效。滑膜的改变可在关节X线改变之前出现。大多数儿童风湿性关节炎血清学检查阴性。因此，对于儿童关节肿胀、疼痛合并关节积液者要排除化脓性关节炎。明确化脓性关节炎后则可进行超声引导抽吸治疗。9儿童类风湿关节炎。左膝膑上囊积液，右侧正常。儿童髋关节疼痛对临床诊断是个挑战。鉴别诊断包括化脓性关节炎、毒性滑囊炎、Perther病和儿童股骨头骺滑脱症。对于Perther病和儿童股骨头骺滑脱症可能所有的检查方法就是髋关节的中立位和蛙腿位X线平片。但是，超声检查同样能够显示Perther病的骨骺变化（图10），造影增强能量多普勒可有效的显示病变的再血管化过程，特别是骨端。关节炎病因可能为感染或炎症反应。儿童类风湿关节炎是最常见的非感染性关节炎。大关节好侵犯，最常受累的是膝关节。超声检查关注的问题是滑膜增厚、关节积液、软组织肿胀。增生的滑膜增厚、不规则、回声增强，CDFI显示血流信号增加。膝关节滑膜的最佳检查部位是髌上囊，但检查膝关节后方同样重要以发现伴发的Baker囊肿（图9）。能量多普勒评价滑膜充血情况可评价治疗疗效。滑膜的改变可在关节X线改变之前出现。大多数儿童风湿性关节炎血清学检查阴性。因此，对于儿童关节肿胀、疼痛合并关节积液者要排除化脓性关节炎。明确化脓性关节炎后则可进行超声引导抽吸治疗。X线平片诊断髋关节积液很难，特别是液体量少时，但超声检查却是诊断髋关节积液的极佳方法。检查髋关节积液的最佳体位是髋关节外展，探头置于关节前方与股骨颈平行的旁矢状断面扫查，因为关节积液最容易在前关节囊聚集。超声表现为前关节囊前后层之间的层状无回声（图11A）。正常儿童髋关节可有少量积液，一旦测值超过2mm则为异常。当不易判断积液是否异常时，可将对侧作为内部参考（图11B）。检查体位采取髋关节极度外伸外展位，特别是在诊断不明确的时候，但这种体位会增加关节囊压力引起患者更多的疼痛。11髋关节积液。A左髋旁矢状断面声像图显示关节囊低回声积液（+）。B与无症状右髋（RT）比较，可见左髋关节（LT）积液明显。e骨骺m干骺端11髋关节积液。A左髋旁矢状断面声像图显示关节囊低回声积液（+）。B与无症状右髋（RT）比较，可见左髋关节（LT）积液明显。e骨骺m干骺端实验室检查和临床症状可能帮助鉴别髋关节积液是源于中毒或化脓性感染。接近半数的中毒性滑膜炎患者有最近的疾病史，包括上呼吸道感染，中耳炎等。典型的化脓性髋关节炎患者血沉增快，白细胞计数增高，C反应蛋白增多，体温增高而与毒性滑囊炎不同，但这些表现在化脓性髋关节炎早期未必真实出现，同时一些毒性滑囊炎患者上述指标也会增加。Kocher及其同事确定了四个临床预期指标帮助鉴别化脓性关节炎与一过性滑囊炎：发热史、关节不能负重史、血沉超过40mm/小时、白细胞计数超过12000/ml。同时存在两个指标时，化脓性关节炎的可能性为40%，超声检查可帮助决定哪类患者需要关节积液抽吸。同时存在三个或以上指标时，化脓性关节炎的可能性超过93%，通常需要切开引流而非简单抽吸。如果化脓性髋关节炎未得到治疗回导致髋关节永久的后遗症，同时该病与毒性滑膜炎临床表现重叠，一些人认为CDFI对两者的鉴别有帮助。能量或彩色多普勒可显示化脓性关节炎患者血流信号增加，但血流信号不增加并不能除外诊断。类似的，大量积液时关节囊后血管受压回引起血流阻力增加。由于化脓性关节炎不一定总出现异常的CDFI信号，因此推荐进行抽吸治疗以除外感染。抽吸同样时一种治疗手段，可以减轻关节囊内压力，此点也成为某些毒性关节炎置管抽吸的适应症，以减轻症状。超声是引导髋关节积液抽吸十分有用的工具。骨髓炎比较常见，特别是儿童，最常见的病源菌是葡萄球菌（在新生儿β溶血性链球菌占第二位），最易侵犯管状骨。MRI对急性病变仍是最敏感的检查手段，因为MRI可显示骨髓肿胀。超声表现可在患者出现症状后1-2天内出现，较X线平片早数天，与核素诊断的时间相似。最早期的超声表现包括骨膜增厚，随后可发展为骨膜下积液（图12），最终引起皮质破坏。超声的阴性发现不能排除诊断。CDFI有助于随访治疗疗效，因为炎症的进一步发展会引起软组织血流信号增加。尽管MRI和核素检查对急性期诊断更敏感，应用也较多，但关节金属和假体会妨碍其敏感性，此时超声成为有用的选择工具。图12骨髓炎和骨膜下脓肿。A右侧大腿后方（无症状侧）与左侧（疼痛侧）比较，可见层状无回声（箭头）紧贴股骨表面（Femur），代表骨膜下脓肿。注意浅层的肌肉纤维纹理消失，皮下组织增厚。B骨膜下积液并未延伸至骨骺（e）。C数周后的Ga-强化T1MRI脂肪饱和成像显示骨膜下脓肿（箭头），脓肿并未达骨骺（e），m干骺端。线平片是检查软组织异物的初步方法，但放射性透过者例外，如木刺。超声是软组织异物定位（包括透X线异物）的极佳方法，能够精确定位。木质异物小至2.5mm×1mm均能被超声检出，敏感性和特异性都接近90%。异物通常有回声，后方伴不同程度的声影。其声学特征取决于异物表面而非其成分。表面光滑者（如玻璃、金属）后方为多重反射伪像或不清晰声影，而表面不规则者通常有清晰声影。异物周围的软组织可有炎症表现或连续性中断（图13）。超声可引导异物切取，减少手术时间，术中失血和组织损伤。图13异物。A强回声异物（+）周边可见低回声晕包绕。B取出的异物（木片）大体标本低血流