围手术期处理

1围手术期处理涂永久解放军一七四医院普通外科2手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。34概念围手术期（perioperativeperiod）:指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期处理(perioperativeperiodmanagement)：以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。5第一节术前准备6手术分类择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。7耐受力良好：病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。进行一般准备后便可实行手术病人对手术的耐受力耐受力不良：病人全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已处于失代偿状态。需做积极而细致的特殊准备后才能实行手术8一、一般准备（一）心理准备：1．消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。2．就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。9手术治疗的病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈10(二)生理准备1.手术区的皮肤准备：清洁、剃毛或不剃毛2.适应性准备：训练床上大小便，正确咳嗽和排痰的方法。3.输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。4.预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。11下列情况下，需要预防性应用抗生素：①涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创面大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。5、热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。126、胃肠道准备：⑴非胃肠道手术：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。⑵胃肠道手术：术前1~2日开始进流质饮食或禁食幽门梗阻的病人，进行洗胃。一般性手术，术前晚灌肠；大肠手术，于术前2~3天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗7、其他：⑴术前夜给予镇静剂。⑵如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。⑶导尿⑷取下义齿。13二、特殊准备对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。（一）纠正营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。血红蛋白提高至80-100g/L14（二）脑血管病近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周15（三）心血管病1、高血压：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。16手术前准备的注意事项①纠正水和电解质失调②矫正贫血③纠正心律、率失常④急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后，再施行手术。17（四）呼吸功能障碍：凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括①术前2周开始停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。⑥急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1~2周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。18（五）、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。19（六）、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。肾功能损害程度测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51－8021－5020血尿素氮（mmol/L）7.5－14.314.6－25.025.3－35.720（七）、糖尿病：糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+~++。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。21（八）凝血障碍常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。凝血实验：凝血酶原时间凝血活酶时间血小板计数22（九）、下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。23第二节术中处理24一、主要内容1、麻醉实施与管理2、术中监测、治疗、护理3、意外情况的预防与处理4、实施输血、输液与管理5、应用抗感染药物与其它药物6、手术方案的实施与变更的决策25二、注意事项（一）注意语言艺术、机制、沉着（二）合理掌握手术范围1.按预定计划施行2.实时终止手术（三）轻柔细致（四）防止过多失血与体液（五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等（六）及时补充血容量（七）保持呼吸道通畅26第三节术后处理27一、常规处理281、术后医嘱292、监测要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔2~4小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每15－30分钟就应测定1次，并予记录。303、静脉输液314、引流的管理各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：323334根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。二、卧位35施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高15－20°，头部和躯干抬高20－30°的特殊体位（∨形体位）。36三、术后各种不适的处理疼痛：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：37四、活动和起床原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。减少肺部并发症促进切口愈合减少深静脉血栓形成的发生率减少腹胀和尿潴留的发生有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。38五、胃肠道(饮食)何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。1、非腹部手术：小手术：术后即可进食；大手术：术后2-4日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后3-6小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；2、腹部手术：48h内禁食；3-4日少量流质全量流质；5-6日半流质；7-9日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、营养；39六、缝线拆除时间根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。头、面、颈部在4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。40切口愈合分类：1清洁切口（Ⅰ）；2可能污染切口（Ⅱ）；3污染切口（Ⅲ）；切口愈合分级：甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合；乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液；丙级切口化脓；记录方法：甲状腺切口愈合优良Ⅰ/甲；胃大部切除切口血肿Ⅱ/乙；41七、引流物的处理（一）观察内容引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。（二）拔出时间1、乳胶片：一般在术后1~2日拔出。2、烟卷：大都在4~7日拔除。3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。42第三节术后并发症的防治手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。43一、术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。44预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后同血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。45二、术后发热与低体温1、发热发热是术后最常见的症状，约72％的病人体温超过37℃，41％高于38℃。术后发热一般不一定表示伴发感染。2、低体温（hypothermia)轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。46三、呼吸系统并发症术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。1、肺膨胀不全2、术后肺炎3、肺脂肪栓塞47四、术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎2、真菌感染48五、切口并发症1、血肿、积血和血凝块2、血清肿（seroma）