国内外护理进展

护理部陈维平国内外护理进展护理文件与记录知情同意评判性思维及其培养与评价临床护理专家的教育与培养护理结局护理文书与记录护理文书：护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。国外流行的一句话：‘Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen”.即“如果某事没被记录即没有发生”。随着护士角色的延伸和病人法律意识的提高，使护士不仅要重视为病人提供适当的护理，还必须考虑由自己记录不当的护理文书所产生的问题，因此，护理操作和护理记录对于一个护士的职业发展已经变得非常重要。护理文书与记录建立护理文书的目的：1、提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量。2、病人的护理文书除了证明为其提供了健康护理服务之外，还有医务人员之间信息交流、商业和法律等方面的作用。护理文书与记录护理文书的作用：1、对病人的作用：病人有权利得到高水准的护理，护士有职责和法律责任对给予病人的护理进行记录。当病人起诉时，护理记录能再现病人所接受的护理。详细真实的护理记录能为护士提供准确的相关证据。2、对同事的作用：护理记录是每日护理实践的组成部分，它永久的记录了给予病人的护理和病人对该护理的反应。接班护士、医生能从护理记录中获得需要的信息。护理文书还是多学科医务人员进行信息交流和学术研究的重要资源。护理文书与记录3、对政府和管理者的作用：通过护理文书来评估病人的护理及其必要性，以确定是否需要采取某种策略来改进护理质量。4、对医疗保险和公共医疗补助的作用：评估由谁来支付医疗费用。通常，医院注重适当的治疗和促进病人的康复；病人及其代理人则强调疾病和残疾；付款人是争取节省费用。护理文书与记录经验护理护理模式叙述型护理记录护理程序问题型护理记录护理诊断PIE记录焦点记录CBE记录临床护理路径结论型护理记录护理记录模式护理文书与记录护理文书记录形式——图表式护理记录优点：减少重复记录，节约时间，直接提供病人状态改变的证据，对需要记录的任何事情均无遗漏，利于多学科合作。缺点：制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担为违背了标准护理的法律解释。护理文书与记录护理文书记录形式：开放式护理记录——对护理内容没有规范的提示，由护士自己进行专业判断和处理。优点：能依时间顺序完整的记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。缺点：对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。护理文书与记录护理文书记录形式从问题型记录到结果型纪录，如：POS记录、PIE记录、焦点记录、CBE记录、结果型记录等，各有利弊，尚无十分满意的记录方式。护理文书与记录新技术在护理文书中的应用：电话：获得医嘱或对病人进行指导计算机：填写护理文书传真机：传输信息电子邮件：交流媒介缺点：存在安全问题护理文书与记录怎样书写护理文件能在完成大量的临床工作及缺少时间的情况下，将自己的护理行为和与病人相关的问题写入护理文件，保持实践与书面文字表达在同在一个较高的专业水平上是现代护士应掌握的一项技能。记录应该是：能识别问题和为解决问题所采取的护理行为，能为所做的护理计划、护理决策、实施的护理及信息分享提供清晰的证据。护理文书中有待研究的问题开展如何识别和处理病人的护理问题的研究；进行怎样写和写什么的研究；1、如何解决记录中护理问题少、简单的问题；2、如何解决记录不及时、不准确、与整体护理相脱节的问题。护理文书中有待研究的问题护理文件软件的研制与应用方面；制定护理标准：如护理路径、工作标准。近年，根据医院或科室的需要，研究制定多学科专业人员共用的工作标准已经成为一种国际趋势。其优点是：医生和护士使用同一记录，增加了信息的透明度，促进了交流，节省了时间，病人不必分别向医生和护士重复病史的同一细节或其他信息。知情同意现代护理与传统护理相比其本质区别之一：与病人进行有效的沟通和交流、获得病人的知情同意，已经成为护理工作的组成部分和护士的职责。自20世纪90年代起各国护理界对知情同意的关注和研究已形成国际化趋势。知情同意的由来1957年美国法院在一个案例的判决中将知情同意引入了医疗领域，判决规定医生有义务将诊疗利弊告知病人；1992年，美国医院协会发表了“患者权利宪章宣言”，其中知情同意成为病人所具有的法律和道德的基本权利；知情同意的由来1994年，在荷兰的阿姆斯特丹召开了欧洲各国专门会议，会上通过了保证病人权利的一系列原则；在我国，国务院1994年9月1日颁布的《医疗机构管理条例》以及2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》中对知情同意作出了明确的规定。什么是知情同意医护人员把正在做什么和为什么这样做，以及这样做的后果如实地告诉病人；病人有权根据获得的足够的信息做出接受或拒绝的决定。为什么护理人员也要实施知情同意医生对病人的医嘱、部分治疗性操作以及护理措施是护士实施的，因此，法庭要对护理提供者的行为追究个人责任。所以，尊重病人的知情同意权对护士同样重要。知情同意的伦理学含义伦理学是研究“做人之理”的学问。它以道德为研究对象，探讨人们行为品质的善恶正邪，乃至生活方式、生命意义的种种说法和道理。护理工作具有技术性、独立性和隐蔽性的特点，有些技术操作病人看不到或者看不懂，但知情同意的原则时时提醒我们——我按专业标准操作了吗？如果病人知道实情能同意吗？如果这是我的家人我也这么做吗？知情同意的法律含义《医疗机构管理条例》第33条明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须争得患者本人同意，并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”；《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。知情同意的对象病人：18岁以上的成年人，具有完全的民事行为能力。可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。法定代理人：即未成年人的监护人，依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属、朋友、居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为配偶、父母、成年子女、其他近亲属、朋友等。委托代理人：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。知情同意的内容有一定的危险性、可能产生不良后果的检查和治疗。由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。费用可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意的形式知情是同意或拒绝的前提，同意是知情的后果，它们是一个连续的过程。知情权：在护理操作之前，护士应根据其对病人的益处和影响，出现副作用可能性的大小以及病人担心的问题，酌情做出适宜的解释。解释的内容应通俗易懂，使病人完全理解，同时根据病人提出的疑问决定为其再提供多少必要的信息。知情同意的形式同意权：对于护士所提供的信息和治疗，病人做出同意决定的形式有3种：◆暗示性同意：用于一般的非侵入性护理操作，有病人的配合即可。◆口头性同意：在为病人第一次使用某种药物治疗、采血进行某些检查、为病人做备皮等术前准备的情况下。◆书面性同意：是表示同意的最高形式（尽管不是法律上强制的），常用于一些会带来危险的侵入性操作、输血、HIV检查或特殊药物治疗。知情同意工作中护理人员应重视的几个问题知情同意的例外——拖延会给病人生命安全造成威胁时，医护人员即可从病人的最高利益出发实施抢救措施，不需要知情同意。为病人使用新技术、新方法需获得其知情同意。对未成年人的治疗需获得其监护人的知情同意。开展临床试验研究必须获得病人的知情同意。有待研究的主要问题对知情同意认识方面的研究：护士对病人知情同意的尊重是护理学走向成熟的一个标志。对知情同意内容和方法的研究：怎样把握好告知的度。对知情同意对象的研究。知情同意中的伦理问题。临床护理专家的教育与培养临床护理（CNS）专家的定义：在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高的专门护理知识和技能，拥有丰富的临床经验的专家型临床护理人员。各国临床护理专家的发展美国CNS教育体系起步最早，发展也较为完善。要求CNS达到硕士或博士水平。如纽约州的CNS中硕士占75％。荷兰1985年开设CNS制度。具有学士学位的护士必须有5年的临床工作经验，在职学习2年。CNS的主要任务有5项：临床护理、会诊、教学、科研和革新，其中首要任务是临床护理。各国临床护理专家的发展新加坡20世纪80年代引进CNS制度。护理大专以上学历，毕业1年以后，自己提出申请，护理部考查个人情况后根据工作需要进行专科护理的培养。CNS负责患者的评估、卫生宣教、健康指导、特殊仪器的使用说明及特殊护理技术的培训等。英国20世纪60年代CNS仅仅承担管理者角色。80年代CNS的角色功能才得以发展。要求CNS必须达到硕士或博士水平，全面掌握临床、教育、管理、研究及健康决策等一系列知识和技能。各国临床护理专家的发展日本1987年成立了CNS培养制度委员会，1993年成立了CNS认定制度委员会，此后开始培养CNS，主要在癌症护理、精神科护理和社区护理三个领域。我国目前尚无正式的CNS认证、培养和教育体制。海军总医院、第四军医大西京医院参照国外的培养方式以及考试标准率先进行了实践，可以说，我国的CNS才刚刚进入萌芽状态。有待研究的主要问题建立护理专家队伍的必要性和可行性相关概念和职责的界定护理专家的培养和教育护理专家的认定评判性思维及其培养与评价培养评判性思维的迫切性学校教授知识的典型性、稳定性与实际应用知识的复杂性、多变性之间存在较大差异，导致学生进入临床后，缺乏思考的独立性和对问题的合理置疑，暴露出综合运用知识能力的不足。因此，评判性思维的概念被引入到护理领域并受到高度重视，被人为是护理专业人员所必须具备的能力。评判性思维及其培养与评价评判性思维的定义：（1）护理中的评判性思维是一种有目的和指向目标的思维能力，这种能力以科学的原理和方法作为基础，依据实际情况做出判断。（2）护理学科的评判性思维是关于护理问题的解决方法的反思和推理思考的过程，它着重于决定相信什么或做什么。（3）评判性思维是：收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，因而使护理计划个体化和精确化的逻辑思维过程。（4）评判性思维是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程。评判性思维及其培养与评价评判性思维的构成要素①认知特征――知识和经验的综合运用能力，并做出符合情景的判断。认知技能包括：寻求信息、判别、分析、知识的迁移、预测、应用标准和逻辑思维。②情感倾向――评判性思维过程中个人所应具备的人格特征（思维惯性特征）：信心、敏锐的情景洞察力、创造性、灵活性、质疑、知识的整合、直觉、开放性思维、毅力和反思。评判性思维及其培养与评价评判性思维的构成要素③自我认知监控能力――个体对自己的认知活动进行自觉地控制和调节，他是评判性思维能力的内在动力。④学科价值观――是个体对护理专业的一种内化的职业信念、职业道德和职业标准，它具有认知、情绪和行为倾向成分。护理学科价值观是通过学习过活动获得的，它经历了外在准则规范不断内化和内在观念外显的复杂过程，这一过程也是个体人格特征形成的社会定向过程。评判性思维及其培养与评价不同的价值观和人格特征往往会产生不同的思维和行为倾向。正向的学科价值观会促使个体选择一种自觉行为，会伴随对患者的责任感、义务感和同情感形成评判性思维的积极性和对专业知识的求知欲。因此，护理学科的价值观个它所要求的人格特征是个体进修评判性思维的始动剂和诱发剂，是评判性思维不可或缺的组成部分。近年来最激动人心的护理理论——护理结局为了使护理专业成为临床评价研究、制定卫生政策和多学科实践的全面参与者，必须要明确和测量受护理影响的病人结局。如果护理仅仅依赖于以医生为中心的信息，那么“护理服务的作用将继续处于不被测量因而无法看到的局面”；近年来最激动人心的护理理论——护理结局如果护理专业想要全面参与健康服务系统的