国际权威糖尿病指南综合解读(最新,完整版).

国际权威糖尿病指南综合解读国际权威糖尿病指南综合解读ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE——引言糖尿病的历史《新英格兰医学杂志》发表中国糖尿病调查结果糖尿病发病风险随年龄增长上升城市化使糖尿病患病率明显增高该调查给我们的启示•消渴症——《黄帝内经》（400B.C.）•糖尿病（DiabetesMellitus）——ThomasWillis（英格兰，1674）•高血糖——ClaudeBernard（法国，1859）•胰岛素的发现——JeandeMeyer（比利时，1909）•胰岛素提取成功——J.J.R.Macleod&FredrickBanting（加拿大）（1923年诺贝尔奖）糖尿病的历史《新英格兰医学杂志》发表中国糖尿病调查结果•2010年5月，《新英格兰医学杂志》发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果•我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%•总体患病率已达9.7%•同期糖尿病前期的患病率高达15.5%•我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上•糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上糖尿病发病风险随年龄增长上升城市化使糖尿病患病率明显增高•糖尿病是一种可防和可治的疾病•落实对糖尿病高危人群的筛查•对糖尿病前期的患者进行生活方式干预•加强对糖尿病的早期诊治和管理中华医学会认为糖尿病已经在我国成为一个达到广泛流行程度的疾病该调查给我们的启示——糖尿病指南解读糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗类别分析1型糖尿病由于β细胞的破坏，导致绝对的胰岛素缺乏2型糖尿病在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足特殊类型糖尿病β细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物）妊娠期糖尿病(GDM)在妊娠期间诊断的糖尿病StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011糖尿病分类——糖尿病指南解读糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗检测结果诊断FPG(mg/dL)≤99正常100-125空腹血糖受损≥126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)≤139正常140-199糖耐量异常≥200择日复查异常后可确诊糖尿病HbA1c,%(筛查用)≤5.4正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊≥6.5择日复查异常后可确诊糖尿病血糖相关检测和糖尿病的分类(AACE2010)糖尿病诊断标准(NAAES)•A1C≥6.5%*，或实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测•FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)*，或空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡•OGTT试验2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）*，或试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷•且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)有高血糖的症状或高血糖危象•如无高血糖症状，标准中的第1～3项应进行重复检测以确诊StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011新纳入的诊断标准——A1C•实验室技术的发展及推广和检测技术的成熟使HbA1c的测定准确可行；较低的敏感性可以通过检测人员的实践经验弥补•标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现检测结果诊断FPG(mg/dL)≤99正常100-125空腹血糖受损≥126择日复查异常后可确诊糖尿病OGTT(mg/dL)≤139正常140-199糖耐量异常≥200择日复查异常后可确诊糖尿病HbA1c,%(筛查用)≤5.4正常5.5-6.4糖尿病前期需复查血糖后确诊≥6.5择日复查异常后可确诊糖尿病血糖相关检测和糖尿病的分类•空腹血糖调节受损（IFG）：FPG5.6～6.9mmol/L（100~125mg/dl）或•糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-hPG7.8～11.0mmol/L（140~199mg/dl）或•A1C5.7～6.4%对上述三项检测而言，风险是连续的，风险可延续到低限以下。而离高限越近则风险越大，但风险的增加不成比例。糖尿病前期的诊断StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011——糖尿病指南解读糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗超重（BMI≥25kg/m2）并有以下危险因素的成人都应考虑做筛查即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查对于筛查结果正常者至少应每3年对其进行定期复查检查指标：A1C,FPG,或2-h75gOGTT如糖尿病风险增加应考虑缩短复查周期识别并治疗其他有关心血管疾病(CVD)的风险对无症状成人糖尿病患者的筛查标准StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011•一级亲属有糖尿病史•心血管疾病•超重或肥胖•体力生活缺乏•高风险种族•糖耐量异常病史•空腹血糖受损病史•代谢综合征•高血压•血甘油三酯升高•高密度脂蛋白降低•妊娠糖尿病病史•巨大儿生产(4kg)史•多囊卵巢综合征•严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗——糖尿病指南解读糖尿病的分类糖尿病的诊断标准糖尿病的筛查糖尿病的治疗糖尿病的并发症（CVD）青少年糖尿病的治疗ADA指南的糖尿病全面治疗内容•起始评估•糖尿病的管理•血糖控制•综合药物治疗•自我管理•医学营养治疗•体育锻炼•心理评估与治疗•难控血糖的处理•低血糖的治疗•并发症的处理•肥胖的手术治疗•免疫接种StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011•A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭•A1C控制目标一般推荐7%•应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标•考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划治疗的目标——A1C7%慢性微血管和神经并发症发病率降糖目标（A1C7%）美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）两项发表在新英格兰杂志的研究表明•使用强化治疗将血糖降至接近正常水平，对于治疗糖尿病特有的微血管病变（视网膜病变、肾脏病变和神经病变）极有帮助•通过强化治疗保持A1C的低水平，也有利于治疗心血管系统疾病并发症通向目标之路——强化治疗ADA/EASD在最新的共识中指出•糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始•初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍•当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用2型糖尿病的综合药物治疗原则StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011ADA/EASD共同指南认为优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果减少慢性并发症安全性高耐受性好AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准使用方便价格低廉首选治疗充分验证的核心治疗第一步：初始治疗改变生活方式二甲双胍第二步：辅助治疗胰岛素磺脲类药物ADA/EASD指南的序列用药方案尚未充分验证的治疗胰岛素增敏剂(格列酮类)GLP-1激动剂次选治疗α糖苷酶抑制剂格列奈类普兰林肽DPP-4抑制剂其他治疗ADA/EASD指南的序列用药方案流程图首选方案：充分验证的核心治疗第一步第二步次选方案：尚未充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮无低血糖水肿骨质流失生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂无低血糖体重降低恶心/呕吐生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素确诊时生活方式+二甲双胍方法效果（降低A1C%）优势缺点大血管保护作用无低血糖维持体重耐受性好方便实行生活方式1.0-2.0效果宽泛√√√√×二甲双胍1.0-2.0不影响体重胃肠道刺激肾功能不全慎用√√√√√磺酰脲类1.0-2.0起效快引起体重增加易发生低血糖√××√√胰岛素1.5-3.5无剂量限制起效快需多次注射和检测血糖易致低血糖价格昂贵√××√×首选治疗方案的优劣比较二甲双胍相关的临床经验及科研结果•主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖•单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5%•单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖•二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用•英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后•由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万•只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化——NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石——IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药——ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖尿病并发症及死亡率。”——UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（FrenchLilac）中世纪•在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行•在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗•二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg每日1~2次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg1次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg×2片2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,000mg2次/日，但通常服用量为850mg2次/日降糖治疗之——二甲双胍的用药原则及加量方法•主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险•刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重•单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍•美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但